老年人急性肾损伤的诊治进展

张 伟 李会娟

(山东省济宁市第一人民医院肾内科 山东济宁 272011;①核工业四一六医院肾内科)

急性肾损伤(AKI)是临床上较常见的一种危重疾病,虽然其具有可逆性,但常因治疗不及时而造成患者的死亡及不可逆的肾功能损害,需终生透析,老年患者发病率及病死率更高。本文对老年人 AKI的发病率、病因、诊断及治疗进行综述。

1 AKI的定义和发病率

尽管 AKI的概念得到广泛认可,但一直缺乏公认的诊断标准。既往文献中 AKI的标准多达 30多个,无法对不同研究结果进行比较。为了提高诊断率,重症医学和肾脏病学专家组达成共识,制定了新的AKI的定义:48小时内血肌酐上升≥0.3mg/dL或较原先水平增高 50%和/或尿量 ＜0.5mL/(kg·h)时间＞6h[1]。但是在老年人,因为肌肉含量的减少,肌酐上升往往AKI已经很严重,但目前尚无更好的代替血肌酐的标志物。不论什么标准,AKI的发生率很高。据 20世纪 80年代后国外文献报道,在急性肾衰竭病例中老年人约占 60%,包括肾前性、肾实质性及肾后性急性肾衰竭[2]。在 80～89岁老年人中,急性肾衰竭发病率可高达 950/百万人口[3]。

2 老年肾脏的特点

随着年龄的增长肾脏会发生相应的变化。80～90岁的老年人肾脏体积只有青年时侯的75%～80%。在 70岁的时候,由于肾脏缺血和肾小球不同程度的硬化,肾脏已经丢失了 30%～50%的皮质肾小球。而硬化原因可能为高血压、动脉粥样硬化的增加及其他一些原因。另外老年人肾小球滤过面积减少,肾小管数量的下降且管间质纤维化增加,小球和小管基底膜增厚也是加重硬化的原因。这些结构的改变导致了功能的改变。如肾血流的下降(从 20岁到 80岁肾血流会减少 50%)导致的进行性肾小球滤过率下降、小管浓缩和稀释功能下降、保钠能力下降、血浆肾素和醛固酮水平减少、血管对刺激的收缩反映增加,以上这些改变导致老年人容易发生AKI。另外年龄也是全身性疾病的高危因素,如高血压、糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤等,除了与这些疾病本身的肾脏损伤相关外,其治疗的药物也是潜在肾损伤的因素。一方面是由于药物本身所致肾损害,另一方面则是老年人药物代谢的改变。

3 老年AKI的病因

3.1 肾前因素 肾前性氮质血症指肾小球滤过率的下降,是普通患者和老年人AKI的主要原因。经典的是指血容量不足所致肾小球滤过率下降,但是像充血性心衰和肝脏疾病所致有效血容量不足所致AKI也归于这一类。肾前性AKI特点:低尿钠浓度(UNa＜20meq/L),低尿钠排泄分数(FENa＜1%),低尿素排泄分数(FEUrea＜35%),尿渗透压升高(UOsm＞500mosm/kg),血尿素氮与肌酐比值升高(＞20:1)。容量的调节涉及肾素-血管紧张素 -醛固酮(RAAS)系统、交感系统和加压素。激活RAAS系统会增加血管紧张素II,而血管紧张素 II是有力的缩血管物质,同时作用于出球小动脉和入球小动脉,这种作用被前列腺素平衡,最终结果出球小动脉收缩,因为对保钠保水能力的下降,所以在老年人,对尿钠和尿渗透压的检测对诊断并不是那么敏感,通常 UNa＞20meq/L,UOsm＜500mosm/kg。另外,老年人的最大尿液浓缩能力的下降则导致在肾前性 AKI尿量却大于500mL/d。同样的,这种情况下的利尿剂的不合理应用也是加重AKI的危险因素。通常肾前性AKI被认为预后良好,但是却增加死亡风险,因为它可能会导致肾性 AKI。肾前性 AKI状态减少肾脏对缺血和药物毒性的耐受,另外,长时间或者严重的肾脏低滤过状态也会导致肾脏进入肾实质损害。常见的肾前性的因素包括呕吐和腹泻、失血、其他方式的液体丢失,如:手术或重症胰腺炎,应用利尿剂。老年患者由于年龄原因,体液占总体重比例下降,加之多患有其他疾病,所以对液体丢失尤其敏感。治疗真正的液体丢失需要补充等张类晶体。而对于充血性心衰,肝硬化和肾病综合征的患者,由于有效血容量不足,应用利尿剂反而加重病情,这类患者需要治疗原发病和合理的容量控制。药物在老年患者 AKI也有着重要影响。由于老年患者 AKI中利尿剂起加重因素的高达 25%～40%[4],改变血流动力学的药物同样引起和加重 AKI。10%～25%的老年患者 AKI与此有关,此类药物减少舒血管物质前列腺素的产生。一般患者应用此类药物 AKI风险增加 3倍[5],而在老年患者风险还要增加13%[6]。

3.2 肾性因素 肾性AKI与肾前性的不同在于即使诱因消除,其已经出现肾脏结构的损伤。根据损伤部位分为ATN(急性肾小管坏死)和 AIN(急性间质性肾炎)、小球疾病(RPGN)和急性血管原因。

3.2.1 ATN。ATN是肾性 AKI最常见的类型。几乎占住院患者AKI的一半[7],是危重症AKI的主要类型,缺血和中毒是其主要原因,但常常共同存在导致AKI。50%的重症患者患AKI是因为肾脏缺血。老年患者的 AKI 30%与败血症有关,内毒素血症引起的肾血管收缩会加重老年患者对ATN的易感性。最近研究还表明,内毒素血症可独立激活炎症介质,引起内皮细胞损伤,从而引起肾脏灌注不足引起肾脏损伤。如果液体未及时补充,肾前性 AKI可进展为缺血性 ATN,这种情况在老年人尤为常见。老年人的缺血性 ATN 1/3是由于心脏或大血管手术所致,围手术期低血压、失血、胃肠道引流、术前心脏并发症的不恰当处理是主要原因[8]。慢性肾功能不全(CRF)、糖尿病、动脉粥样硬化、肿瘤、低蛋白血症是缺血性 ATN的高危因素。而中毒原因多为内源性,外源性肾小管损伤,如血红蛋白、肌红蛋白和轻链。抗生素,尤其是氨基糖甙类和两性霉素 B及化疗药物是老年人 ATN的重要原因[9]。剂量的不恰当应用,过高评估肾功能是老年人用药致 ATN的高危因素。ATN临床分少尿期、多尿期、恢复期。少尿期尿量骤减或者逐渐减少、ATN罕见完全无尿、持续无尿者预后差,应除外肾外梗阻和双肾皮质坏死。亦有非少尿型 ATN,进行性氮质血症期每日尿量维持在 400mL以上,常见于肾毒性损害引起的 ATN。此期进行性尿素氮和肌酐升高,出现酸碱失衡和电解质紊乱,会有消化道症状、高血压、严重者出现急性肺水肿等。多尿期每日尿量多达 2 500mL,进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。恢复期各种症状逐渐减轻,尿素氮和肌酐下降,肾小球滤过功能多在 3～6月恢复,但部分病例肾小管浓缩功能不全可维持 1年以上。治疗主要是休息、对症支持,必要时可行肾脏替代治疗,需注意液量平衡。近年来,AKI后造成的慢性肾脏病引起广泛关注,应定期随访肾功能,特别是老年人、糖尿病患者、高血压和 CKD,避免使用对肾脏损害药物。另外造影剂肾病(CIN)是AKI的老年患者的主要原因。近年来,造影剂肾病的发生率逐年增加,超出了氨基糖甙类抗生素和非甾体类消炎药致 AKI的总和。危险因素分为两类:造影剂相关的危险因素,低渗造影剂比高渗造影剂肾毒性小,等渗肾毒性最小;剂量越大,发生几率也越大。患者相关因素:老年(尤其是 70岁以上的老人),造影前已有肾病、脱水、充血性心衰,同时使用RAAS阻断剂和非甾体类消炎药。处理:大部分可以自行恢复,少数需要肾脏替代治疗,大部分可逆,但造影前既有肾损害者,肾功能可能不恢复。故造影前要评估,选择合适的适应证和时机及造影剂种类,进行充分水化。

3.2.2 AIN。AIN是肾性 AKI的少见原因(据报道 ＜5%),尽管肾脏活检报道比例高20%～25%。AIN表现为肾间质急性淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润,典型表现的还伴有发热、嗜酸性粒细胞升高、皮疹,但是只有约 15%的患者才有完整典型表现。尿检异常主要为无菌脓尿、白细胞管型、血尿、非肾病水平蛋白尿。嗜酸性粒细胞尿有意义,但并不特异,在肾盂肾炎、前列腺炎、膀胱炎都可以见到,诊断主要靠临床,但有时候肾活检也很有必要。据报道 60%～70%的 AIN是由药物引起的[10],抗生素,特别是青霉素类、头孢菌素类和磺胺类药物是最常见的药物。AIN在老年人似乎更常见,可能与药物应用频繁有关。治疗停止可以药物及治疗相关感染或者系统性疾病。糖皮质激素的应用目前没有定论。这里需要注意非类固醇消炎药物引起的AIN常常出现比较晚,且无典型的过敏表现,可以出现肾病范围蛋白尿,肾活检可以出现微小病变和膜性肾病,停用后通常 2个月以后才恢复[11]。

3.2.3 肾血管性。分为大血管和小血管,大血管性包括肾动静脉血栓,在老年人发生率增加,临床常表现为突发腰痛,血尿少尿或无尿伴血清乳酸脱氢酶升高,高危因素包括肾病综合征、创伤、心房纤颤。确诊需要增强 CT、MRI、核素肾图,治疗常需溶栓。小血管栓塞中固醇栓塞更常见,多见于老年人,有基础动脉粥样硬化病史,常见诱因为经动脉的外科手术、介入手术、应用抗凝剂和溶栓药物。肾脏受累可表现为突发急性肾损伤、亚急性肾损伤、慢性肾损伤和血管硬化。肾外表现常有皮肤、消化道、肌肉骨骼、神经系统等,皮肤常为网状青斑、蓝趾综合症,没有特定治疗,抗凝治疗是禁忌[12]。

3.2.4 急性肾小球疾病。感染后急性肾小球肾炎,在老人和孩子预后都好,对症治疗。急进性肾炎如新月体性肾炎、ANCA相关性小血管炎、乙肝或者丙肝引起的冷球蛋白血症预后相对较差,治疗需大剂量激素、免疫抑制剂和或血浆置换。

3.3 肾后因素 在老年人群,肾后性AKI比年轻人更常见,可达 9%～30%,分为上尿路和下尿路。上尿路一般不影响肾脏功能,下尿路会累及双肾和肾功能。老年男性最常见的为前列腺增生和前列腺癌,老年女性最常见原因腹膜后淋巴结肿大或肿瘤。AKI可出现在完全或者不完全梗阻患者,完全梗阻典型无尿,伴腹痛、小腹涨满,而部分梗阻患者可无症状或者出现相同症状。由于老年人的发病率增加,临床表现各异,临床医师更应该注意。诊断需要鉴别良性前列腺增生、糖尿病、肾结石、腹部或者盆腔恶性肿瘤等。治疗根据病因治疗,解除梗阻。

4 老年 AKI诊断和鉴别诊断

首先应当明确是 AKI还是 CRF,可根据既往肌酐水平、慢性肾脏病史、肾脏大小、贫血等区别。明确是肾前性,肾后性还是肾实质性:肾后性多有梗阻病史,可突发无尿或者间歇性无尿,B超和影像学可以证实;肾前性多有明确缺血原因,BUN/肌酐比值升高不成比例,补液或利尿后尿量增加;余考虑肾实质性。明确是肾小球性、肾小管性、肾间质性还是血管性。注意慢性肾脏病基础上并发的AKI,多有诱因。

[1] Mehta RL,Kellum JA,Shah SV,etal.AcuteKidney InjuryNetwork:report ofan initiative to improve outcomes in acute kidney injury[J].Crit Care,2007,11(2):R 31

[2] 耿德章.中国老年医学[M].北京:人民卫生出版社,2002.719-728

[3] Musso CG,Liakopoulos V,Ioannidis I,et al.Acute renal failure in the elderly:particular characteristics[J].Int U rol Nephrol,2006,38(3-4):787

[4] van Kraaij DJ,Jansen RW,Gribnau FW,et al.Diuretic therapy in elderly heart failure patients with and without left ventricular systolic dysfunction[J].Drugs Aging,2000,16(4):289

[5] Huerta C,Castellsague J,Varas-Lorenzo C,et al.Nonsteroidal antiinflammatory drugsand risk of ARF in the general population[J].Am J Kidney Dis,2005,45(3):531

[6] Gurwitz JH,Avorn J,Ross-Degnan D,et al.Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated azotem ia in the very old[J].JAMA,1990,264(4):471

[7] Lameire N,Matthys E,Vanholder R,et al.Causes and prognosis of acute renal failure in elderly patients[J].Nephrol Dial Transplant,1987,2(5):316

[8] Rosenfeld JB,Shohat J,Grosskopf I,et al.Acute renal failure:a disease of the elderly[J].Adv Nephrol Necker Hosp,1987,16:159

[9] Moore RD,Smith CR,Lipsky JJ,et al.Risk factors for nephrotoxicity in patients treated with aminoglycosides[J].Ann Intern Med,1984,100(3):352

[10] Davison AM,Jones CH.Acute interstitial nephritis in the elderly:a report from the UK MRC Glomerulonephritis Register and a review of the literature[J].Nephrol Dial Transplant,1998,13(Suppl7):12

[11] Porile JL,Bakris GL,Garella S.Acute interstitial nephritis with glomerulopathy due to nonsteroidalanti-inflammatory agents:a review of its clinical spectrum and effects of steroid therapy[J].JClin Pharmacol,1990,30(5):468

[12] Thadhani RI,Camargo CA Jr,Xavier RJ,etal.Atheroembolic renal failure after invasive procedures.Natural history based on 52 histologically proven cases[J].Medicine(Baltimore),1995,74(6):350