急性重症胆管炎32例治疗体会

毛敬海

急性重症胆管炎(ACST)是胆管严重的急性梗阻性化脓性感染，是胆系感染中最严重的一种疾病，常伴胆管内压升高。

病人除了有右上腹痛、畏寒发热、黄疽Charcot's三联征外，还伴有休克及精神异常症状Reynold's五联征，具有发病急、病情重、变化快、并发症多和死亡率高等特点[1]。ACST是导致良性胆道疾患病人死亡的最主要原因。最常见的死亡原因是由胆道感染所致的多器官功能障碍综合征(MODS)。我院2006年12月～2009年12月收治的急性重症胆管炎32例,现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共32例。其中，男性12例，女性20例;年龄56～90岁，平均75岁，80岁以上者16例。入院前病程6h～3d。人院后至手术时间为5～48h，平均12h。胆总管结石11例，胆总管结石合并胆囊结石14例，肝内外胆管结石+胆囊结石4例，胆管癌1例，胆总管末端炎性狭窄2例。合并肾功能或肝功能不全等多器官功能障碍6例,糖尿病4例，慢性支气管炎6例，高血压病6例。冠心病6例，既往胆道手术史6例。

1.2 临床表现 均存在腹痛、黄疽、发热(Charcot's三联征)。其中，感染性休克18例，有精神症状16例，有Reynold's五联征22例，心率＞120次/min者18例，血白细胞＞20×109/L者16例。

1.3 诊断标准 按1983年3月在重庆举行的肝胆管结石专题讨论会制定的我国的诊断标准：①Reynold's五联征+休克。②无休克者，应满足下6项中2项即可诊断：A精神症状；B脉搏＞120次/min;C体温＞39℃或＜36℃;D血白细胞＞20×109/L;E胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高;F血培养阳性或内毒素升高。本组32例均符合以上要求。

1.4 治疗方法 本组均给于抗休克，补充血容量，纠正水电介质紊乱，联合足量应用抗生素、大量激素、血管活性药物等，行急诊手术治疗26例。非手术6例，其中3例，患者拒绝手术，3例均有较严重的合并症，行保守治疗。术式，行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术15例，合并肝内胆管结石者同时行取石或肝切除术2例。采用创伤较小的胆囊造口+胆总管切开取石+T管引流术4例;行十二指肠括约肌切开取石术(EST)2例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例。

2 结果

本组除6例保守治疗外，余者均行手术治疗。本组治愈28例，死亡4例。其中，手术治疗死亡2例，均为行较复杂手术的病例;保守治疗死亡2例，为感染性休克时间超过24h的高龄病人，死亡原因为感染性休克、多脏器功能衰竭。

3 讨论

治疗原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和畅通引流通畅引流胆道。应边抗休克边手术，防止病情恶化。手术以切开胆总管减压并引流胆管挽救生命为主要目标，力求简单有效，尽量缩短手术时间。大多数病人当手术切开胆总管后病人的血压就会回升，病情就会好转[2]。

3.1 围手术期处理 因为老年ACST病入院时病情多处于危重状态，加之各种并存疾病的威胁，其重要脏器功能储备及代偿能力明显下降，免疫耐受及抵抗力差，因此围手术期的处理亦显得非常重要，以建立快速补液的通道为前提，足量有效抗生素应用为依托，积极抗休克治疗为重点，早期大量应用地塞米松，尽可能纠正机体体液中电解质及酸碱平衡的失调，加强重要脏器的保护措施，为尽早手术做好充分的准备。术后加强护理，严密观察血压、呼吸等生命体征，及时纠正代谢失衡，加强营养支持，配合肠外营养等也是抢救成功的重要环节，确保围手术期的顺利渡过提供保障。老年ACST病人一旦诊断明确，经过积极的术前准备，及时早期手术治疗具有积极意义，抢救成功的关键在于把握手术时机，必要的围手术期处理[3]，由于胆道梗阻，胆道压力高、严重感染，ACST病人可在极短时间内出现感染性休克，继而发生MODS导致死亡。手术治疗是根本解决问题的重要手段，但术前给予积极的抗休克、抗感染等对症治疗，纠正感染性休克。可以明显降低术后的病死率和并发症的发生率。

3.2 手术治疗选择 ACST的基本病理改变是胆道的梗阻及感染，而单纯的抗休克及抗感染治疗在胆道梗阻未解除胆道压力持续偏高的情况下往往难于奏效。早期胆道引流减压是降低ACST病死率的关键措施，不失时机地进行手术治疗已是共识[4]。目前认为，手术治疗的原则是:对已经确诊为ACST者，如出现持续高热、持续腹痛，短期保守治疗病情无明显好转或加重(观察一般不超过12h)，应在出现休克和(或)精神症状之前采取手术治疗，越早治疗效果越好;对已经出现休克者，可不急于手术，先予抗休克治疗，病情一旦稳定或好转即是施行胆道减压引流术的有利时机;经积极抗休克等综合治疗血压仍低、病情不稳定者，可在继续抗休克的同时施行胆道减压引流术;对有胆道手术史及老年合并重要器官功能不全者，不应因担心病情复杂而过分强调术前准备，过多地进行术前检查，这可能导致病情恶化，丧失手术时机。本组保守治疗的6例中死亡2例，亦说明保守治疗死亡率较高，应首选外科治疗。我们认为，手术方式的合理选择也是降低ACST病死率的关键之一，手术应以简单、准确、快捷、有效为原则，切忌繁琐的术式。我们治疗ACST的主要术式有:胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流、胆总管切开取石+T管引流(或加胆囊造口)、十二指肠括约肌切开取石术(EST)、胆总管空肠Roux-en-Y吻合、肝切除等。复杂的手术方式因ACST病人大多数感染严重、病情不稳定而一般较少采用，以第一种术式最为常用。对病情特别危重者，采用更为简单的单纯胆总管切开减压引流术。但即便采用此术式，术后风险仍然很高。我们一些病例采用较为复杂、“彻底”的术式，因创伤较大、手术时间较长导致术后并发症较多，死亡率较高。本组手术死亡2例，均为行胆总管空肠Roux-en-Y吻合，手术时间较长，造成患者感染性休克难以恢复，继而发生MODS导致死亡。采用较为简单的以引流为目的的手术后未出现死亡病例。目前，探索创伤更小且有效的治疗手段如内镜下治疗及经皮肝穿刺胆道引流等，已经成为ACST治疗的研究重点。急诊内镜手术治疗目前已经广泛展开，如经内镜括约肌切开术及鼻胆管引流术的应用。对于那些一般情况差、高龄、多次胆道手术的病人不失为一种较好的选择，相创伤小，且无需采用特殊的麻醉手段，对病人影响较小，胆道减压效果较好，本组2例行EST，术后恢复顺利，可逐渐广泛开展。

[1]闰文举,王西国.急性重症胆管炎106例手术体会[J].医药论坛杂志.2007,28(14):85-86.

[2]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:688.

[3]刘晓波.老年重症胆管炎的诊疗体会[J].肝胆外科杂志,2007,15(3):209-210.

[4]王羽,胡运清.急性重症胆管炎49例治疗体会[J].腹部外科杂志,2007,20(6):360-361.