急性肠梗阻的手术治疗

姜大同 项和平 李永生 李贺 洪磊

急性肠梗阻是急诊外科最常见的急腹症之一。近年来，粘连性肠梗阻已成为肠梗阻的主要病因，肿瘤性肠梗阻的发病率也有明显上升。因其可引起肠道的局部病理变化和全身的病理生理改变，如肠管的水肿、缺血、坏死，大量液体的丢失、感染性休克等，如果治疗不慎，往往会造成严重的后果，甚至威胁患者的生命。因此，及时判断肠梗阻的类型、严重程度和准确的选择手术治疗时机，对肠梗阻病人的预后有重要的意义。本文对我科2009年3月～2010年9月间行手术治疗的急性肠梗阻53例进行分析、总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2009年3月～2010年9月间行手术治疗的急性肠梗阻53例，其中男38例，女15例，年龄12～82岁，平均51岁；其中粘连性肠梗阻20例，占37.7%，肠道肿瘤11例，占20.8%，嵌顿疝10例，占18.9%，肠扭转8例，占15.1%，先天性发育异常2例，占3.8%，肠腔内异物1例，占1.9%，肠套叠1例，占1.9%。

1.2 临床表现 肠梗阻最主要的临床表现为腹痛、腹胀，恶心、呕吐，伴有肛门排气、排便停止；同时根据梗阻平面的不同，呕吐物可为胃液、胆汁或者大便。部分病人病情进展较快，可早期出现腹膜炎的临床表现，如腹肌的压痛、反跳痛及肌紧张；亦可伴有感染性休克的临床表现，如意识障碍、血压下降、脉搏细弱等，此类病人病情较重，往往需要急诊手术治疗。

1.3 诊断依据 根据患者典型的临床表现及腹部立位平片上的单发或多发的宽大、扩张的肠袢和气液平，肠梗阻的临床诊断往往不难。本文53例患者中，入院时均常规行腹部立位平片检查，术前均明确临床诊断；而对于不同的病因，根据临床需要，必要时行腹部CT检查，对于梗阻的原因有一定的指导意义。

1.4 治疗经过及结果 入院后根据患者病情及进展情况，决定手术时机，其中行小肠切除吻合18例；结肠切除吻合及各类结肠造瘘13例；嵌顿疝复位修补8例；肠扭转复位6例；粘连松解6例；小肠切开取异物1例；单纯剖腹探查1例。术后因各种原因自动出院4例，余患者治疗效果满意，无围手术期死亡病例。

2 讨论

2.1 肠梗阻手术时机的选择 肠梗阻的病因多样，常见的有腹腔内的粘连、肠道的肿瘤、疝的嵌顿、肠扭转等，少见的如先天性发育异常、肠道内的异物、肠套叠等。而最常见的梗阻方式为腹腔内的粘连所导致的肠梗阻，约占各种梗阻类型的60%。本研究中腹腔内的粘连所致的肠梗阻仍占多数(20/53)，其次为肠道的肿瘤及各种疝的嵌顿。

对粘连性肠梗阻是否采取积极的手术治疗目前尚有争论，因术中、术后尚无防止粘连的方法，术后还会再发生粘连，并可能使粘连的面积越来越大，程度越来越重，而要反复手术。因此，对于粘连性肠梗阻多数人主张早期采取非手术治疗的方式，如给予胃肠减压、通便灌肠、预防感染等，这对于单纯性肠梗阻也可以达到较好的临床治疗效果，其有效率约为65%～90%[1-2]。Gowen GF[3]、曾试验通过内窥镜放置减压管至空肠，能有约90%的粘连性小肠梗阻的患者得到缓解、治愈。然而肠梗阻的病情发展是一个动态的过程，单纯性肠梗阻的患者可以在短期内发展为绞窄性肠梗阻，如一味的保守治疗，以致有一部分病人待至非手术治疗无效时，肠管已有明显水肿、缺血而行肠切除，这时腹腔内已有明显的炎症与炎性渗出物，术后易有肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿等并发症[4]。目前比较认可的观点，是在没有腹膜炎的情况下，以观察治疗48小时作为是否手术的临界点，即如果非手术治疗48小时后，患者临床症状仍无好转迹象时，即应手术治疗[5-6]。本研究中，术前20例粘连性肠梗阻的患者，剖腹探查后，仅6例行粘连松解术，而70.0%的患者因合并有不同程度的小肠、结肠坏死，而行肠切除吻合或造瘘术。分析原因，发现其中多数患者系基层医院保守治疗无效后转入我院，延误了手术治疗的最佳时机。另外，肠道肿瘤亦是急性绞窄性肠梗阻的常见病因，本研究中肠道肿瘤的病例为11例，占手术病人的20.8%，术中发现部分病人已合并有肠坏死、肠穿孔。因此对于急性肠梗阻的患者，应动态观察患者的腹部及生命体征的改变，一旦出现绞窄性肠梗阻的迹象，即应积极、早期的手术治疗。一般认为，合并一下几种情况时，应早期手术治疗：①病人起病急，病情发展快，腹痛、腹胀呈持续性、进行性加重；②病人早期出现感染性休克的临床表现，如发热、血压降低、脉搏细弱等；③患者呕吐物或排泄物中，含有血性液体；④患者腹部有固定压痛点，且体征逐渐加重或有不对称性肿块；⑤腹腔内有游离液体和气体；⑥血电解质见血磷增高明显，肠坏死后3小时血磷即可增高；⑦反复发作的急性粘连性肠梗阻。

3.2 粘连性肠梗阻的术中预防 腹部手术后腹腔内的粘连是无法避免的，Menzies D[7]曾报道，腹部手术后腹腔粘连的发生率约为93%～100%。而下腹部、会阴部及腹-会阴联合的手术后，更容易因腹腔粘连而导致肠梗阻[8]。腹腔粘连的形成是一个复杂的过程，涉及生物化学和生物物理多个方面，其机制目前还不完全清楚。一般认为是由于腹膜的炎症、损伤、出血、缺血、异物刺激等病理因素的存在，导致各种炎性细胞的激活和炎性介质的释放，从而使腹膜间皮细胞纤维蛋白原的释放和溶解作用之间的平衡关系遭到破坏,纤维蛋白原释放增加,而纤维蛋白溶解障碍，导致粘连形成。虽然，近二十年来，对腹部手术术后腹腔内的粘连进行了大量的研究，然而，临床上还没有确切的方式来通过手术、药物来预防术后腹腔的粘连发生[8]。幸运的是，不是所有的腹腔内粘连都会发生肠梗阻。因此，这给我们一启示，即术中严格按照手术操作规范、减少不必要的损伤、防止异物残留，术后促进肠道功能早期恢复等方法可以降低腹腔内的粘连程度，从而降低粘连性肠梗阻的发生率，即①减少异物进入腹腔，术中探查腹腔，应洗净手套上的滑石粉；②术中细致的操作，避免干燥的纱布擦洗腹腔，避免肠管、腹膜过分干燥，较少大功率电刀的使用；③尽可能选择创伤小的手术方式，避免不必要的探查、切除、吻合等，另外，选择腹腔镜手术方式，可以明显减轻腹膜的损伤程度和减少异物进入腹腔的机会；④术中避免不必要的引流管的放置，术后早期退管、拔管，减少纤维结缔组织在引流管周围粘连、固定；⑤关腹时采用腹膜外翻缝合法，同时使用大网膜遮盖手术操作部位，预防肠管与切口粘连、成角；我们发现有2例患者系肠管与腹膜粘连成角，导致缺血、坏死，而行肠切除术；⑥取净腹腔内的凝血块，术后反复生理盐水冲洗，黎介寿教授[4]在临床工作中发现，当冲洗量达到150ml/kg的时候腹腔内的粘连程度可明显降低。⑦术后早期使用促进肠道功能恢复的药物和措置，如生大黄、莫沙必利、多潘立酮，通便灌肠、鼓励患者早期下床活动等，争取肠道功能早期恢复。

[1]Cappell MS,Batke M.Mechanical obstruction of the small bowel and colon[J].Med Clin North Am,2008,92(3):575-597.

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[3]Gowen GF.Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive small bowel obstruction[J].Am J Surg,2003,185(6):512-515.

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[6]Rocha FG,Theman TA,Matros E，et al；Nonoperative management of patients with a diagnosis of high-grade small bowel obstruction by computed tomography.Arch Surg,2009,144(11):1000-1004.

[7]Menzies D,Ellis H.Intestinal obstruction from adhesions-how big is the problem[J].Ann R Coll Surg Engl,1990，72(1):60-63.

[8]Dijkstra FR,Nieuwenhuijzen M,Reijnen MM,et al.Recent clinical developments in pathophysiology,epidemiology,diagnosis and treatment of intra abdominal adhesions[J].Scand J Gastroenterol Suppl,2000,232(35):52-59.