原位回肠新膀胱术后排尿功能训练

苏晓萍 林伟斌

膀胱癌患者行根治性膀胱全切术后往往需要通过尿流改道技术解决排尿问题，目前临床应用最广泛的尿流改道方法是回肠膀胱术(Bricker’s)，也就是利用一段回肠末段收集双侧输尿管尿液，并在腹壁作永久性造口，术后患者通过佩带尿袋收集尿液，其缺点是改变了原有的排尿方式，影响患者生活质量。而原位回肠新膀胱(膀胱重建)术则通过将40～60cm的回肠末段去管化后制作储尿囊(称为新膀胱)，分别与双侧输尿管、后尿道吻合，使患者的排尿方式接近正常，近十年来该手术方式已经成为膀胱全切后首选的尿流改道方式。由于新膀胱不具备感觉功能和主动收缩能力，排尿主要依靠增加腹压来完成。为使患者早日适应新的排尿方式、保护新膀胱的贮尿功能、提高控尿能力，术后新膀胱的排尿功能训练尤为重要。因此，本研究对我科2002年1月～2007年12月期间，32例原位回肠新膀胱术后患者进行了新膀胱排尿功能训练，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年1月～2007年12月期间，我院泌尿外科共施行原位回肠新膀胱术32例，其中男31例，女1例；年龄35～72岁，平均(53.73±9.45)岁。本组32例中，29例随访3～24个月；1例因出现新膀胱直肠瘘，于术后6个月改为回肠膀胱术；2例失访。所有病例术前均确诊为膀胱浸润性尿路上皮癌，在硬膜外麻醉或全麻下行根治性全膀胱切除+盆腔淋巴结清扫术+原位回肠新膀胱术，术后当天起经三腔Foloy’s导尿管持续冲洗膀胱。2周后更换导尿管(拔除捆绑在导尿管的双侧D-J管)，开始新膀胱排尿功能训练。

1.2 新膀胱排尿功能训练方法 该排尿训练计划在术后两周开始，必须在伤口愈合良好、腹部各引流管均拔除的基础上进行。

1.2.1 拔除导尿管前的膀胱功能训练 术后2周，留置导尿管期间。采用定时开放导尿管，开始时每30分钟(约储尿50mL)放尿1次，以后逐渐延长时间，使膀胱容量达到约200～250mL/2h，晚间睡眠时则开放尿管，不进行训练。在开放导尿管时，嘱患者主动间歇性增加腹压或用手掌按压下腹部，使尿液流出，并教会患者做提肛运动，每日训练3～5次，每次要求缩肛100下，以利于重建排尿功能。维持新膀胱容量在200～250mL/2h左右，1周后拔除尿管。

1.2.2 拔除尿管后的初期排尿训练 术后3周～3个月，导尿管拔出后，开始进行新膀胱排尿功能锻炼。嘱患者每2小时排尿一次，指导患者在排尿时，有规律地收缩腹肌(Valsalva法)、放松提肛肌和耻骨尾骨肌，适当轻压下腹部(Crede法)，间歇排尿至排空尿液。夜间有遗尿者可假性导尿。

1.2.3 后期的排尿训练 术后3个月之后，当患者可以自控排尿时，常面临着夜尿增多或是无法控制的问题。为保证患者夜间充分睡眠、减少排尿次数，嘱患者傍晚少饮水，临睡前排空膀胱，每隔3小时定时唤醒患者排尿一次。同时教导患者锻炼腹肌，如仰卧起坐，以加强腹肌收缩力、增加腹内压，从而增加膀胱内压，以利于患者自主排尿。

2 结果

术后3个月15例测尿动力学检查，膀胱容量为230～360mL，平均(310±17.75)mL；膀胱充盈压1.35～4.39kPa，平均(2.82±0.64)kPa；排尿膀胱压5.32～9.09kPa，平均(7.02±1.21)kPa；残余尿3～68mL，平均(10.5±3.43)mL；最大尿流率13.8～19.7mL/s，平均(17.6±1.56)mL/s。4例出现夜间遗尿，嘱其定时排尿，3个月后均能控制排尿；1例术后3个月B超示右肾轻度积水，新膀胱造影示右输尿管返流，予重插尿管训练，拔管后3个月复查B超未见肾积水加重；3例术后因新膀胱残余尿超过50mL，予重插尿管训练，拔管后1个月复查残余尿，小于50mL；29例术后半年复查肾功能、电解质，未见有异常者。6～9个月，29例均掌握和适应新的排尿方式。

3 讨论

原位回肠新膀胱在本质上是一种低压储尿囊，排尿主要依靠增加腹压来完成，所以必须进行贮尿、排尿功能的训练，在形成新膀胱的充盈感觉[1]基础上，建立新的排尿方式。新膀胱功能训练的目的在于使患者尽快掌握和适应新的排尿方式，增加新膀胱收缩压，促进患者排尿，提高患者的生活质量，减少不良事件的发生[2]。在指导本组原位回肠新膀胱患者术后排尿训练的过程中，我们的体会如下。

3.1 新膀胱功能训练前的心理护理 Hara等[3]采用健康相关生活质量测量法(HRQoL)进行的两个组间(回肠膀胱术与原位回肠新膀胱术)比较研究中，原位新膀胱未能显示出更好的结果，推测这种没有差异的表现可能源自于患者术前未充分理解新膀胱的并发症以及术后特殊的生理状态，提出患者术前对原位新膀胱的了解是提高术后生活质量的重要因素。因此，术前的心理护理显得尤为重要，需贯穿于患者整个住院过程，主要采取分发患者易于理解的关于新膀胱的科普材料、影像资料、床前讲解、答疑解惑、与康复患者进行交流等灵活多样的形式，使患者了解回肠原位新膀胱与正常膀胱功能间的差异、术后新排尿方式的特点以及可能出现的中远期并发症等，让患者充分认识到新膀胱的排尿功能训练的必要性，从而在术后能积极、主动地参与训练计划。

3.2 新膀胱功能训练的时机 新膀胱功能训练的起始时间取决于患者术后是否出现漏尿等早期并发症，一般在伤口愈合良好、腹部各引流管均拔除的基础上进行。本组有1例患者因出现直肠瘘而延迟至术后2个月才开始训练，4例患者因出现新膀胱尿道吻合口尿瘘，术后1个月才拔除盆腔引流管，训练新膀胱功能。其余26例患者均在术后1周拔除引流管，术后2周开始新膀胱排尿功能训练。

3.3 指导患者正确的新膀胱功能训练方法 (1)膀胱充盈感的形成：正常膀胱的贮尿功能主要靠膀胱逼尿肌和尿道扩约肌的协同作用来完成，而这一功能必须在患者有膀胱充盈感觉的基础上才可能实现，所以必须进行贮尿功能训练以恢复新膀胱的充盈感觉。在训练的早期要及时指导患者夹闭留置的尿管，定时开放，开始的间隔时间为0.5h，逐渐增加到1h、2h，使每次排尿量达到200～250mL；排尿间隔时间的延长要自然过渡，避免突然变化。在此期间主要让患者逐渐形成并体验新膀胱的充盈感觉，建立新的条件反射，为以后的膀胱功能训练打下基础。(2)盆底肌训练：在保留导尿管期间及拔管后，指导患者有规律地收缩提肛肌和耻骨尾骨肌，深吸气的同时收缩，加强提肛肌和耻骨尾骨肌的收缩力，以提高尿道与新膀胱连接部的张力。(3)腹压排尿训练：平时有规律地锻炼腹肌，适当仰卧起坐训练，加强腹肌收缩力，同时排尿时尽可能地通过多次深吸气(Valsalva法)、收缩腹肌，增加腹腔内压力，从而促进新膀胱内尿液排出；也可教导患者在排尿时将手掌置于下腹部(Crede法)，收缩腹肌，间歇性憋气用力[4]，同时做排尿动作，也能使腹腔内压力增加，促进充溢的新膀胱内尿液排出。排尿的姿势可采用蹲位排尿或半坐位，争取将尿液排尽，避免残余尿的进行性增多。通过上述方法的协同训练，22例患者术后3～6个月均能较满意地掌握控尿和排尿方式，9个月后，所有患者日间排尿均完全可控。经B超或尿流率测定膀胱容量230～360ml，平均(310±17.75)mL。

3.4 定时定量排尿习惯的培养 患者在训练期间和出院后均应保持定时定量排尿习惯。白天多喝水以增加液体入量，每次排尿量以200～300mL为宜；在无法确定排尿量，应定时排尿或以有遗尿时排尿，但以不超过2h为宜。提前或推迟排尿均会影响新膀胱功能的稳定，提前排尿使新膀胱容量越来越小、排尿次数增加，最终有可能丧失膀胱容量；推迟排尿会使新膀胱过度充盈，造成新膀胱壁变薄而丧失顺应性，产生残余尿，甚至腹压丧失代偿而出现尿潴留[5]；虽然回肠对尿液成分再吸收功能较低，但是贮尿时间延长，仍可增加尿液成分重吸收的可能，引起电解质紊乱；且新膀胱过度充盈，可能导致新膀胱破裂或因膀胱内高压致尿液返流而引起肾积水。本组病例中有3例患者依从性较差，未遵循定时定量排尿，在经过初期排尿训练后，回肠新膀胱残余尿量＞50mL，给予重新留置尿管，夹管训练1～2周后拔除，以后遵循定时定量排尿，3例残余尿量基本控制在50mL以下。

3.5 夜间遗尿的处理 部分患者拔除尿管后夜间可控性相对较差，可能是入睡后尿道扩约肌张力下降，此时如新膀胱充盈后无抑制收缩，尿液易溢出，出现夜间遗尿[6-7]。可嘱患者适当增加夜间排尿次数或调整饮食结构来纠正。必要时，在早期可以通过假性导尿来完成。本组病例中有4例患者拔管后出现轻到重度夜间遗尿，采取每隔3小时闹钟提醒定时排尿，在3～6个月后可以自控，夜间遗尿基本消失。

3.6 术后出现肾积水的处理 本组有1例出现右侧肾积水，后经重插尿管训练，拔管后3个月复查B超未见加重。出现肾积水的原因可能是新膀胱潴留尿液过多，尿液返流有关；也可能是输尿管与新膀胱的吻合口不畅引起，可先予导尿，通过B超或同位素肾图观察其肾积水情况，若是新膀胱的贮尿过多，重新排尿训练可明显改显；否则必要时行外科处理。

综上所述，通过新膀胱排尿功能训练使患者能迅速地掌握和适应新的排尿方式，保护新膀胱及肾脏功能，促进控尿排尿功能的恢复，提高患者的生活质量。

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