动力髋治疗股骨粗隆间骨折94例分析

吴先良 张赐鑫 肖胜添 黄亮兴

股骨粗隆间骨折是常见的髋部骨折，多发生于老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走，下肢短缩及外旋畸形明显，查体可见患侧粗隆升高，局部肿胀及瘀斑，局部压痛明显，叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛，发病率占肢骨骨折3.51%[1]，其治疗方法包括牵引保守治疗和手术切开复位内固定等，常因患者的年龄、全身状况、骨折类型、骨质情况及治疗方法的不同，其预后和患者康复结局差异亦较大。股骨粗隆间骨折的内固定术可减少骨折的畸形愈合，改善功能，使患者早期活动，以及降低长期卧床带来的褥疮、肺部感染等并发症的发生。现主张对能耐受手术的患者应尽早行手术治疗[2]。特别是随着外科手术技术的提高和内固定材料的改进，动力髋螺钉(Dynamic Hip Screw，DHS)已成为临床治疗髋部骨折常用且较成熟的一种手术方法。2000年3月以来，我科采用动力髋螺钉(DHS)内固定方法治疗股骨粗隆间骨折94例，取得了较好的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者均来自2000年3月～2008年2月我科收治股骨粗隆间骨折患者94例，男68例，女26例；年龄35～78岁，平均55岁。跌倒摔伤57例，车祸伤18例，坠落伤12例，重物砸伤7例。左侧52例，右侧42例。伤后24h内24例，伤后2～7d32例，伤后8～14d26例，伤后＞2w12例。本组94例粗隆间骨折按Evan’s分型，I型I度8例，I型II度16例，I型III度35例，I型IV度28例，II型7例。合并有糖尿病12例，高血压病6例，心脑血管疾病17例。

1.2 术前准备 入院后行胫骨结节牵引，常规行术前检查，排除严重的心肺脑疾病，对合并有内科疾病的患者给予积极治疗合并症，评估患者手术耐受能力，择期手术；术前请麻醉科医师共同参加术前讨论，制定严密的手术方案；术前仔细阅片，充分认识骨折类型、强度及碎骨块位置，为术中顺利复位和固定创造条件；术前常规备血200～800ml；术前常规30min静脉给予抗生素。

1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉或器官内插管麻醉，C臂X光机透视监控下手术。取仰卧位，臀部垫高，患侧髋部抬高15°，股骨粗隆部股外侧切口，约15～20cm。暴露股骨大粗隆下及股骨干上段。在直视下将骨折块解剖复位，确认骨折复位良好后，在大粗隆下2cm，与股骨干成135°钻入定位导针，再用组合绞刀扩孔，并依据定位导针选择合适长度的动力髋螺钉拧入，调整钢板位置，使其与外侧骨皮质完全贴合，拧入长度适宜的中空螺钉，以增强固定的稳定性，对于有移位较大的小转子骨折块需通过钢板上方的钉孔内拧入松质骨拉力螺钉固定；对于大转子骨折块需用大转子支持钢板，钢丝固定。术中用C臂X光机检查骨折复位及固定情况。冲洗伤口，放置引流管，逐层关闭切口。

1.4 术后处理 给予预防性应用抗生素、抗凝剂及镇痛药物，输液维持水电解质平衡，补充营养和维生素等；嘱患者患肢置中立位，无需牵引或石膏外固定。鼓励患者行股四头肌收缩锻炼及膝髋关节的主动功能练习，12～14d可拆线，拆线后可以进行屈髋屈膝锻炼或扶拐不负重下地适当活动。3个月后门诊定期摄片复查，待X线片显示骨折对缝良好，临床愈合后可以弃拐负重行走。

2 结果

本组94例，术后均获随访，随访时间为6～18个月。采用Kudernam疗效评定标准[3]，根据局部疼痛、髋关节活动范围和步态进行评分，优:＞16分；良:13～16分；可:9～12分；差:＜9分。评定结果:优38例，良46例，可7例，差3例，优良率89.36%。其中术中致股骨近端外侧皮质崩裂3例；术中髋螺钉穿破股骨头进入髋臼2例；髋内翻3例；股骨头坏死1例；1例出现骨折不愈合。骨折骨性愈合时间4～5个月，平均4.4个月。94例患者术后合并切口感染3例，肺部感染5例，并尿路感染2例，下肢深静脉血栓形成2例。

3 讨论

股骨粗隆间骨折的治疗目的是使骨折获得良好复位，坚持早期内固定，减少并发症，并尽可能恢复伤前活动功能。动力髋技术是股骨粗隆间骨折较为稳定的内固定器，符合股骨上段生物力学特点，具有加压和滑动的双重功能，可以使骨折相嵌插稳定的压缩力，进而增加骨折部的稳定性、促进骨折愈合，减少髋内翻畸形等，具有关节内骨折无创伤技术，保护骨折端及软组织血管、肌组织及早期活动和负重的优点。股骨粗隆间骨折常为老年患者，多数并发不同程度的内科疾病，术前重视患者的全身状况，骨折牵引期间则可对并存的高血压、心脏病、糖尿病等进行综合治疗，为择期手术创造条件。

本组94例患者入院后均行骨牵引，完善常规检查，评估患者健康情况、手术耐受情况，积极治疗并发症。刘玉等[4]认为粗隆间骨折的复位情况，骨骼的质量，内固定物的选择和置入的位置是影响疗效的重要因素。我们主张术中尽可能解剖复位固定骨折端，准确放置动力髋螺钉钢板，注意髋内侧结构复位与重建，恢复股骨矩的完整性，防止因外侧钢板所受弯曲应力较大而出现的螺钉松动拔出及断裂，可有效预防髋内翻发生。在通过套筒钢板的最上一个螺孔时用螺钉固定小粗隆，若固定困难时，采用螺钉固定，恢复内侧支持结构的稳定性。在坚强内固定的基础上进行下肢的肌肉训练和髋膝踝的关节锻炼，可使患者早期下床活动，可根据骨折类型和随访X线片骨折愈合情况决定下地负重时间。本组病例的随访结果说明，动力髋螺钉手术治疗股骨粗隆间骨折是有效的，也是患者能够接受的较为满意的治疗方法。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:800-801.

[2]王满宜.加强股骨近端骨折的临床研究[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(5):6-8.

[3]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2006:485-489.