升降散在妇科病中的妙用

付慧群

升降散出自清代名医杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》，为治瘟疫15方之总方，方以僵蚕为君，蝉衣为臣，姜黄为佐，大黄为使，黄酒为引，蜂蜜为导。本方药仅六味，配伍精当，君臣佐使引导六法俱备。其中僵蚕、蝉衣祛风解痉、散风寒、宣肺气，宣阳中之清阳；大黄、姜黄荡积行瘀、清邪热、解温毒，降阴中之浊阴。两两相伍，一升一降，可使阳升阴降，内外通和，气机条畅，表里双解，而温病表里三焦之热全清。

现代对升降散的研究甚广，用它治疗各种疑难杂症如复发性口鼻生疮、慢性风湿性关节炎、慢性鼻窦炎、颈部淋巴结炎等，收效显著。赵绍琴教授临床擅长应用升降散治疗外感内伤多种疾病，特别是某些血液系统疑难病证有其独到的经验。根据赵老的经验，只要见有气机郁滞诸证升降散加减用之，均有良效，如寒热如疟、口渴不已、咽喉肿痛、阳痿盗汗、狂乱躁烦、神经质症、斑疹瘙痒等症。

本人作为一名中医妇科医师，在认识到升降散是调畅气机的如此妙方之后，在临床上，根据辨证在妇科方面摸索出它的一大块用武之地。

1 升降散有着广泛的中医理论基础。

1.1 气与血的关系 “气为血之帅，血为气之母”，“气行则血行，气滞则血瘀”。气血是行经、养胎、哺乳的物质基础，妇科诸疾与气血关系至密，而气尤为重要。气血失调，是妇产科疾病中一种常见的发病机理。由于经、孕、产、乳都是以血为用，而且皆易耗血，所以机体常处于血分不足、气偏有余的状态。妇人多气者，情不能舒，忧思忿怒，肝火时动。朱丹溪所谓：“血气冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉。”。气虚则冲任不固，血失统摄，可致经行先期、月经过多、崩漏、产后恶露不绝；冲任不固，不能载胎，则胎动不安；气虚，冲任胞宫气弱，无力送胞，可致胞衣不下；气虚下陷，冲任不固，系胞无力，则子宫脱垂；气虚卫表不固，经期血气下注冲任，卫气愈虚，感受风热，而致经行先期；气虚卫表不固，产后腠理不实，而致产后自汗；气虚卫表不固，易感外邪，可致产后发热，产后身痛；气滞可以引起疼痛，其痛以胀为主，痛无定处，气滞血滞，冲任失畅，血海失司，可致月经先后无定期；冲任失畅，血行迟滞，可致月经后期；气滞，冲任失畅，经期冲脉气血充盛，可致经行乳房胀痛；冲任失畅，产后阻滞乳汁运行则缺乳；气滞血瘀，冲任阻滞，可致痛经、闭经、瘕、不孕等；孕期血气下注冲任，冲脉气盛，则气逆冲上，可致妊娠呕吐；孕期冲脉气盛，气逆冲上，肺失肃降，而致妊娠咳嗽等。

1.2 妇人与肝的关系 肝为将军之官，性喜条达而恶抑郁，任何引起精神神志过分变动的七情刺激，导致肝的疏泄功能的失常，都可致肝经气郁。而气机，是气运动的根本形式，人体脏腑经络气血津液的功能活动及相互联系，均有赖于气机的升、降、出、入。而情志致病，首先是扰乱气机，正如《黄帝内经》里所说“百病生于气：怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”这里的上下，说明气机升降失常；这里的结，说明气机郁滞，运行不畅；此外，消、缓、乱，亦是气的运行障碍。女性患者多郁善感，故由肝气郁结引起的病症更为多见。郁证之始，起自肝经，久郁之变，不伤营阴，即犯脾土，脾失健运，致气血运行不畅，冲任失调，气滞血瘀，或痰浊凝结。妇人经、带、胎、产、孕，屡耗其血，肝藏血，体阴而用阳，主疏泻，肝经络阴器，故在女子，肾肝同为先天，调肝为妇科重要治则之一。调肝即疏肝气，养肝血两法，顺其条达畅茂之性，伸春气而万物化育。临证常见因肝失和调，导致肝郁气滞、郁久化火化热、肝经湿热、肝阳上亢、肝风内动等产生诸多妇科病证。

1.3 妇人与脾的关系 脾胃为后天之本，经血化生之源，为妇人经、孕、乳之本，其他脏器发病，亦以脾胃为基础，脾胃虚弱，药补难达于诸经，终无助于精血。脾失健运，一则化源不足，冲任失养；二则水湿停滞下焦，阻遏气机。脾阳不振，湿浊内停，下注冲任，痰浊阻滞胞脉，可致月经后期、闭经，甚至不能摄精成孕而不孕；湿浊内停，下注冲任，带脉失约，任脉不固，可致带下病；湿浊内停，孕期冲脉气盛，挟痰饮上逆，可致妊娠呕吐；湿浊内停，孕期冲任养胎，胎阻气机，湿浊泛溢于肌肤，可致妊娠肿胀。

1.4 妇人与肾的关系 肾与胞宫两者之间由于有密切的经络联系和功能上的一致性，所以关系最为密切。女子发育到一定时期后，肾气旺盛，肾中真阴——天癸承由先天，而逐渐生化、充实，才促成胞宫有经、孕、产、育的生理功能。肾与胞宫有一条直通的经络联系，即《素问·奇病论》说的“胞络者，系于肾”。又肾脉与任脉交会于“关元”，与冲脉下行支相并而行，与督脉同是“贯脊属肾”，所以肾脉又通过冲、任、督三脉与胞宫相联系。又肾为先天之本，元气之根，主藏精气，是人体生长、发育和生殖的根本；而且精又为化血之源，直接为胞宫酌行经、胎、孕提供物质基础。肾主生殖，而胞宫的全部功能就是生殖功能，由此可见肾与胞宫功能是一致的。

2 妇科病的治疗上，应该按照“治病必求于本”的总则

在具体治法上除采用一般的调气血、和脾胃、补肝肾方法外，要重视调经、补奇经、和气三者。一者，治妇人诸证，总于诊断中注意月经情况，而于治疗中重视调经，但先调经，同时治疗诸疾，常能事半功倍。二者，诊治妇科病，必通晓奇经之理。奇经具有联系十二经、调节气血之作用。而妇科之经、淋、带、崩漏、产后各证均与八脉有关。三者，治妇科应重视和气。在月经周期的用药中，针对每个患者的不同时期，用药上也应有变化，如排卵期加强疏肝理气和血，促进排卵；黄体升温期，注重温补肾阳；月经期则活血疏肝，重在祛瘀通经;经后期补气养血，温补填精。

3 妇科病的治疗要辨证审因，统筹兼顾

人体的卫、气、营、血、津、液、精、神都是脏腑所化生的，脏腑的功能活动是人体生命的根本，胞宫的行经、胎孕的生理功能是由脏腑的滋养实现的。众多医家认为，治疗妇科疾病，从肝、脾、肾三脏调治，似能起到纲举目张的作用。妇女的生理，主要是肾气充盛，天癸成熟，肝气条达，经侯如常；脾胃健运，生化有权，使血海充盈，经汛如侯。在治月经病，以疏肝调气为主，兼以养肾扶脾。带下异常取决于肾气之蒸化，肝木乘土，脾失健运，故治带下病，当温肾健脾为主，兼以疏肝清热。妊娠胎孕之生，赖于肝肾，胎之长赖于脾土，故治疗妊娠病，以补肾安胎为主，兼以健脾益气，柔肝养血。产后亡血伤津，多虚多瘀，虚则肝肾亏损，瘀则败血停积胞宫伤肾，故治产后病，既要补养气血、扶正以固本，又要活血通络化瘀以去其标，临床上尚须辨证审因，统筹兼顾。

而升降散是杨氏论治“温病郁热内伏”十五方之“总方”，功能调气机、泄郁火、化淤滞、祛风胜湿、宣畅郁热、涤邪解毒。杨氏谓“升降散升清降浊，一升一降，内外通和而杂气流毒顿消”。“火郁发之”，近代医家取其“升之、散之、扬之”之意，加减治疗火郁之证，无论身热之有无、湿热之孰重，但属气机不畅、邪郁不撤者，用之宣畅气机、撤外清里。本方治温热病，疏清结合，以清为主，重在疏调三焦气机。

经过数年的中医妇科临床实践研究结合对升降散的认识，本人认为升降散对治疗妇科病也同样有着不可小觑的作用，现将本人粗浅的认识略作表述。因从事临床时间也不长，经验不足，有不当之处，敬请各位老师、同行指正。

对月经病月经过多、月经先期的血热型患者，通过辩证施治，若同时加用升降散加减，则症状改善会更快、更明显；月经过少、月经后期的气滞血瘀型、寒客胞宫型或痰湿阻滞型加用升降散加减，气机会更为畅达；而经期延长证属血瘀者，能用此方调畅气机则显效明显；再有经间期出血证属湿热、血瘀者，在清肝止淋汤、逐瘀止血汤基础上，配上此方，疗效更佳；而对于崩漏的血热、血瘀型中，配上升降散疗效亦有不少提升；在痛经、闭经证属寒凝血瘀型、肝气郁积型、痰湿蕴积型中加上此方，取效明显加快，效果也较前显著。

治带下病亦是如此。本人宗傅青主以健脾胃佐疏肝为常法，初病多由脾虚湿盛，积久则湿郁任热，其兼痰者亦多为湿化，故在完带汤的基础上加升降散加减；对于肝经湿热患者，在龙胆泄肝汤基础上加升降散，则湿热除之更快更彻底；对湿虫滋生者萆藓渗湿汤加白头翁、苦参、防风是最常用的处方，若加升降散后，疗效更佳；而对于肝肾阴虚，精血两亏者，知柏地黄丸加制首乌、白鲜皮为基础方，伍升降散后，显效更快。

妊娠病的治疗原则是治病与安胎并举，用药必以安胎为主，养胎之法最宜清淡润和，补宜平补，益气而不助火消阴，养血而不碍胃恋湿，宜清不宜泻，宜凉不宜热。具体治疗大法有三：补肾，目的在于固胎之本，用药以补肾益阴为主；健脾，目的在于益血之源，用药以健脾养血为主；疏肝，目的在于通调气机，用药以理气清热为主。对于妊娠恶阻，证属肝热、痰滞者，在辩证用加味温胆汤、青竹茹汤的同时能配合升降散加减，则其效果更明显；对宫内有积血的先兆流产患者，本人用升降散加减，取制大黄清热化瘀安胎之效(取法著名医家何少山)，再与清热安胎凉血止血药配伍，安胎疗效十分明显，能替代抗生素，抗炎防宫内感染，此亦《内经》“有故无殒，亦无殒也”理论的具体运用，只要辨证准确，宫内暗区一般在15～25天缩小或消失；而对素体阴虚内热，蕴久成瘀的先兆流产孕妇，早期亦可酌加升降散，配合其他清热养阴安胎之药；对于母儿ABO血型不合，中医名为“胎黄”，意为“母有湿热，热传胞胎，化为胎毒，瘀结在血而生后即发黄疸”，中药茵陈蒿汤具有清热化湿、利胆退黄之功，临证时此类病例并不多见，曾见到数十例，本人均加升降散加减及清热安胎的其他中药予以治疗，期间监测血清抗体效价，均能使效价降低，无胎儿死亡，少有新生儿病理性黄疸；关于胎死不下证属瘀血阻滞、湿阻气机者，运用脱花煎、平胃散的同时伍升降散，则下胎效果更好；子满、子肿的处理，健脾渗湿，养血安胎，理气行滞，利水除湿，配升降散则气机顺畅；对于妊娠外感的患者，在辨证基础上加用升降散则效更佳。

关于产后病，不论大产后、人流后或药物流产后的恶露不绝，常气虚、血瘀、血热三型夹杂互见，但瘀血是其病理核心，而冲任气血的虚损及冲任气血的瘀滞同为其病理基础，故治疗立法，既要补其不足，亦要损其有余，最终达到冲任气血调和、胞宫藏泻有度。产后多虚应以大补气血为主，但其用药须防滞邪、助邪之弊；产后多瘀，当以活血行瘀之法，然产后之活血化瘀，又须佐以养血，使祛邪而不伤正，化瘀而不伤血。选方用药，必须照顾气血。开郁勿过于耗散，消导必兼扶脾，祛寒勿过于温燥，清热勿过用苦寒。同时，应掌握产后用药“三禁”，即禁大汗，以防亡阳；禁峻下，以防亡阴；禁通利小便，以防亡津液。在具体治疗上生化汤则为产后圣药。本人在临床上对于血瘀型及血热型患者均加升降散再加活血祛瘀药，如血竭、三七、蒲黄等，做到止血不留瘀；对于产后尿潴留，本人更推崇此方，再根据辨证加用益气温阳利水之品，疗效立显；至于产后身痛，本人认为属气血俱虚，肝肾不足之侯，在补气益血，养肝填精的同时加用此方，使气机更为调畅，周身经络更加疏通，疼痛立减；关于产后发热，多因感染邪毒而发病，加上产后血虚、血瘀，相当于西医产褥感染，体温可相当的高，在辨证的基础上加用升降散有明显疗效；而产后乳汁不通，引起乳痈，虽然有肝郁化火、胃热雍滞、乳头损伤、感染邪毒，或产后正虚，感受外邪等不同，但总的来说，均属乳房阳热的病变，清热通乳药治疗的同时加用升降散能更好的起到“散”的作用；至于产后缺乳，责之为气血虚弱、肝气郁滞，方用通乳丹、下乳涌泉散等，若能加上升降散，其效就更佳。

至于妇科杂病，子宫肌瘤、卵巢囊肿均属于“徵瘕”、“积聚”的范畴，归根到底引起本病发生的主要病机是由于寒凝、气滞、血瘀、热积所致，血瘀是本病发生的主要环节，临床上以行气活血并重，佐以温经通脉、散结消徵为治疗大法，在此基础上加上升降散能更好的起到“散”的效果；而不孕证的原因有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀之分，根据临床所见，在功能性不孕中以肝肾两虚为多，虚实夹杂多见，应根据辨证，选用不同治则的同时，辅以升降散加减，则受孕的几率剧增；对于更年期综合征，本人认为妇女经历了妊娠流产及数10年的经血损耗，原本就阴血不足，加之肾气渐衰，天癸已绝，肾之阴液亏损而不能涵养肝木，使肌体处于阴血不足而肝火偏旺，肝阳上亢的状态，治疗应以滋阴补肾为主，保存体内不足的阴液，达到调和阴阳，平肝潜阳的目的，故选用甘麦大枣汤加生地、天冬、龟板等养阴滋肾之品，再加升降散以更好地条畅气机；乳腺小叶增生与肝胃脾冲任的关系密切，多因情志郁结，肝脾功能失调引起，经云“结者散之”，故本病应以“散”为主，配合理气、化痰、软坚、散结治疗，临床上多以逍遥散化裁，加上升降散后，症状改善较明显；对于盆腔炎湿热弥漫三焦，气机不利，治宜疏调气机，清热利湿，通利三焦，故拟升降散疏理气机、清热泄浊，再加上清热解毒药物，疗效提高明显。

妇科病的病机不外乎三种，情志变化、外感六淫、外伤。情志变化常引起气分病变气逆，冲气随之而上，孕期可出现妊娠呕吐；经期气逆血上，可出现经行衄血；气虚下陷，则冲任不固，血失统摄，可致经行先期、月经过多、崩漏、产后恶露不绝；冲任不固，不能载胎，则胎动不安；冲任不固，系胞无力，则子宫脱垂；气结、气滞则血滞，冲任失畅，血行迟滞，可致经行后期、痛经、经闭，甚则血结成块，而致症瘕；外感六淫常引起血分病变，寒与血结，血为寒凝，冲任失畅，可致月经后期、月经过少、痛经、闭经、症瘕、产后腹痛等；热与血搏，损伤冲任，迫血妄行，可致月经先期、月经过多、崩漏、经断复来、堕胎、小产、产后发热、恶露不绝等；湿伤于血，遇热则化为湿热，损伤任带二脉，可致带下病、阴痒等；逢寒则化为寒湿，客于冲任，血行失畅，可致痛经、闭经等；外伤(含官腔手术创伤)或房事不节，可直接伤及胞宫，冲任失调，导致月经不调、崩漏、胎动不安、堕胎、小产等。这三种病机不是孤立的，而是相互联系、相互影响的。如脏腑功能失常，可导致气血失调；气血失调，也能使脏腑功能失常；同样直接损伤胞宫，可能导致脏腑功能失常、气血失调。总之，不论何种致病因素损伤了机体，不论病变起于哪个脏腑，是在气还是在血，其病机反应总是整体的，都是损伤了冲任(督带)气机才发生妇产科疾病的。而升降散能很好的解决气机郁滞这一关键所在，故在中医妇科的临床上放心、大胆的使用，并取得了一些肤浅的经验，希望能得到广大专家、同仁的指正。

本人对升降散的认识还不够深入，在临床上还不能尽情的拓展思路，今天将一些自己在临床中医妇科实践过程中的认识讲给大家。本人临床应用该方也有失误的时候，出现不适反应，主要为胃脘不适，甚则泛泛欲呕。究之原因在于患者胃气亏乏，或虚实兼杂之证用量偏重。酌情减轻剂量，或在饭后服药可减轻不适反应。对湿热久郁者，一旦郁滞疏解，则配以柔肝敛阴，或扶脾助运，或气阴两顾，标本兼治，善后巩固，也很必要。临床若认证不真，不能把握，当避免滥用。希望能得到各位老师的帮助，能更好的通常达变、灵活的组方遣药，使疗效提高，更好地为患者解除病痛的折磨。

[1]赵绍琴,赵绍琴临证400法(第二辑)[M].北京:人民卫生出版社,2006:179-190.

[2]王光富,郑建本.郑惠伯主任医师妙用升降散验案举隅[J].中医药学刊,2004,22(10):1789-1790.

[3]刘晋河,升降散拾偶[J].中国中医基础医学杂志,2006,12(4):313-317.

[4]彭亚南,陈晓娟,升降散加味临床运用举隅[J].中华现代中西医杂志,2003,4(1):126-127.