肠内营养在临床应用中的价值

梅进 唐佳新 吕建华 郭敏 朱明山

肠内营养是经济简便、安全有效的营养支持途径，是抢救危重患者过程中必不可少的一个重要组成部分。我院自2007年1月以来，对因各种病情不能经口进食的患者采用胃镜辅助放置鼻空肠管，实施肠内营养，取得满意产效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月～2010年1月间，因各种疾病不能进食，如脑出血后昏迷、胃癌术后胃瘫、重症急性胰腺炎(SAP)等患者。上述各类患者共47例，男31例，女16例，年龄22～72岁，平均48.9岁，重症急性胰腺炎40例[1]，胃癌术后胃瘫3例，脑出血1例。

1.2 器械 胃镜：Olympus GIF-160；复尔凯螺旋型鼻肠管；Olympus FG-8L-1异物钳。

1.3 方法 由2名熟练操作的胃镜室医师完成置管，术前准备同胃镜检查术前准备。用液体石腊油将鼻空肠管前端润滑，经鼻孔插入食道内，胃镜经口插入胃腔，将异物钳沿活检孔送至胃腔，夹住鼻空肠管的头端，推送胃镜及异物钳，将其送至空肠上段，然后松开异物钳，缓慢退镜，退镜过程中胃镜与鼻空肠管成近垂直位时，伸出异物钳，用其压住鼻空肠管，边向内送异物钳边退镜。胃镜完全退出后，向鼻空肠管内注液体石腊油1～2ml，随后缓慢拔出鼻空肠管内的导丝[2]。脑出血患者在静脉注射异丙酚全麻下完成胃镜辅助置鼻空肠管。放置鼻空肠管当日经管滴注生理盐水，第2dX线透视确定营养管头端位于空肠上端。开始使用肠内营养剂(短肽型肠内营养剂，百普素)，由低浓度、低容量、低速度开始。起始浓度8%～10%，容量500ml/d；维持浓度20%～25%，容量2000～2500ml/d，3～5d内达到维持剂量。每日最后用生理盐水50～100ml冲管，全部营养管仅1例出现堵管，用营养管导丝疏通。鼻空肠管留置时间一般为1～5周，平均19.3d。

1.4 观察项目 4周内每周复查血常规、肝肾功能、电解质、体重。拔管前封管1～3d，经口进食未出现异常情况，然后拔除鼻空肠管。

2 结果

32例置管均获成功，置管成功率100%，其中2例因不慎拔脱，重新插入成功，未发生任何并发症。其中脑出血患者因留置胃管鼻饲出现吸入性肺炎，改为经鼻空肠营养管行肠内营养后，其吸吸入性肺炎逐渐好转。所有患者体重变化不大，血常规、肝肾功能、电解质无异常，白蛋白增加0.3～10.6g/L,平均增加4.7g/L。

3 讨论

在临床工作中，遇到不能进食患者最常采用的方法是全胃肠外营养(TPN)，用来替代胃肠道提供机体的营养素，随着TPN广泛应用和对肠道功能的重新认识，以及对肠内营养研究的不断深入，TPN不足也逐渐显现出来，目前越来越多的研究表明[3]长期使用可引起肠粘膜萎缩、肠粘膜通透性增加和肠道免疫功能障碍，肠道细菌易位，甚至引起肠源性败血症[4]；TPN中心静脉置管可能出现导管感染；淤胆和肝胆功能异常；代谢性骨病等并发症。因而营养支持的首选途径还是肠内营养(EN)[5]。EN符合生理状态，可以维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌移位的发生。大约70%的免疫细胞和分泌性免疫球蛋白分布于粘膜、粘膜下层以及肠系膜淋巴组织中，肠内营养通过维护肠道这一人体最大的外周免疫器官的功能，有效地调控了机体应激反应，增强了机体免疫功能，将进一步阻止感染的发生。因而肠内营养既能支持全身营养，又能保护粘膜屏障，价格便宜，既经济实惠，又安全有效。本组32例肠内营养患者，无明显并发症，血浆白蛋白均有不同程度增加，营养效果显著。SAP患者选择对胰腺分泌刺激最小的空肠途径给予要素饮食，可避免头、胃、肠三相胰腺分泌，使胰腺保持静止状态，符合胰腺炎的治疗要求[6]。SAP患者早期由于应激反应的发生，为保证心、脑等重要器官的血供，肠壁血供减少，肠粘膜灌注降低，导致粘膜缺血、绒毛顶端细胞坏死脱落，粘膜通透性增加，免疫功能下降，就可能出现细菌易位和肠源性感染[7]。在入院3～7d后予个体化实施EN，与TPN相对照，能显著降低感染等并发症，改善机体营养状况。

目前放置空肠营养管的方法有多种，常见有：①医生在实施手术过程中，根据病情需要，顺便放置空肠营养管。②常规方法经鼻腔将鼻空肠管插入胃内，靠胃蠕动使营养管头端到达空肠上段，其成功率较低。③胃镜经皮胃肠造瘘术，由于其具有创伤性，难以被患者及其家属接受，术后且可能出现感染、出血等并发症，而且不适用于所有胃食管反流病患者有腹水及上腹部手术患者。④经胃镜放置鼻空肠管，具有操作简便快捷，成功率高，并发症少等特点。本组成功率100%。为提高成功置管率，应注意：①胃镜应插至十二指肠降部以下；②每次后退胃镜时，助手要固定鼻空肠管，否则营养管容易随胃镜滑出；③异物钳钳夹营养管时，应调好异物钳与营养管的位置，使异物钳与营养管接近垂直角度，便于异物钳有力夹住营养管；④操作要轻柔，减轻患者反应。我院对胃镜检查有恐惧心理的患者采取无痛胃镜镇静术，均获成功。

总之，胃镜下放置鼻空肠营养管操作简单、方便、快捷，所需器械设备少，费用低，并发症少，无创伤，营养效果好，值得临床推广。

[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727-729.

[2]童智慧,李维勤,虞文魁,等.重症急性胰腺炎病人在X线及内镜辅助下放置鼻空肠管的比较[J].肠外与肠内营养,2007,14(3):79-91.

[3]Pezzilli R, Fantini L, Morselli-Labte A M. New approaches for the treament of acute pancreatitis [J].JOP,2006,7(1):79-91.

[4]Li J, Langkamp-Henken B, Suzuki K, et al.Glutamine prevents parenteral nutrition-increases in intesinal pem eability[J].JPEN,1994,18(4):303-307.

[5]黎介寿.应激病人的代谢与营养支持[J].外科理论与实践,2000,5(2):70-72.

[6]王关鹏.加强重症急性胰腺炎肠内营养的临床研究[J].中华内科杂志,2004,84(15):1233-1234.

[7]蒋朱明,于康.肠内营养肠黏膜屏障损害与肠内营养支持[M].北京:人民卫生出版社,2002:229-244.