开腹胆囊切除术并发症原因浅析及预防

曹顺勇

在腹腔镜胆囊切除日益普及的年代，开腹胆囊切除术成了腹腔镜胆囊切除术的重要补充，但年青外科医生缺乏开腹胆囊切除术经验，手术造成的严重并发症时有发生。现将我院近九年来开腹胆囊切除术发生的并发症，如胆道损伤包括横断、结扎、胆漏，术中或术后出血，残留胆囊或残留胆囊管结石，十二指肠损伤等并发症加以分析，以提高对开腹胆囊切除术并发症的认识，以减少和预防其发生。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年～2009年本院开腹胆囊切除术严重并发症29例。包括胆道损伤(如胆总管或肝总管横断、胆总管结扎、术后胆漏)14例，手术中或手术后大出血7例，残留胆囊或残留管结石2例，遗漏胆总管结石4例，十二指肠损伤1例，术中误诊胆囊癌1例。

1.2 处理 术中发现胆总管横断5例，3例行胆总管对端吻合并放置T管作支撑，2例行胆总管-空肠端侧Roux－Y吻合；术后4例出现阻塞性黄疸并经检查证实为胆总管或肝总管完全或部分结扎，1例行胆总管-空肠端侧Roux－Y吻合术，3例松解后胆总管切开并放置T管作支撑；术后胆漏5例，均为术中损伤术后置T管引流作支撑；术中大出血2例，为肝硬化合并胆囊结石在行胆囊切除时胆囊三角大出血，用明胶海绵填塞缝合压迫止血，术后腹腔大出血5例均再次进腹止血；残余胆囊或残留胆囊管结石2例经再手术治愈；遗留胆总管结石4例，2例再手术治愈，另2例经ERCP取出；胆囊切除术中十二指肠损伤1例术中未能发现，术后引流管通畅，经引流21天后自愈出院；术中误诊胆囊癌1例，术后病检亦未发现，在术后约1月时出现黄疸，后到上级医院查CT确诊为胆囊癌复发转移并阻塞肝总管，3个月后死于多脏器功能衰竭。

2 讨论

2.1 开腹胆囊切除术并发症的原因

2.1.1 人为因素 术前检查不完善，术中麻醉不满意，手术切口小，视野无法暴露，勉强切除胆囊造成术中大量出血又盲目缝扎止血，术者经验不足、对胆道系统解剖变异认识不足或过于自信，满足于胆囊结石的诊断等，都是造成开腹胆囊切除术并发症的人为因素。

2.1.2 解剖因素 胆道系统解剖关系复杂，肝外胆道尤其胆囊三角区的解剖变异过多。

2.1.3 病理因素 胆囊三角严重炎症、水肿、粘连、渗出、组织脆弱，手术视野不清楚导致胆道损伤。另外，肥胖患者肝门区脂肪堆积、纤维化，萎缩性胆囊炎，Mirrizi综合征，Calot三角区纤维化以及胆囊与十二指肠或横结肠内瘘存在，若认识不清，均可酿成胆道损伤。一部分患者患有慢性胆囊炎或者胆囊结石，由于长期炎症刺激使迷走神经处于异常兴奋状态易导致心动过缓，冠状动脉痉挛，细胞内产生心肌抑制因子，抑制心肌收缩，影响心肌自主调节紊乱和传导改变。一旦麻醉后切除胆囊时，心脏负荷增加，尤其在硬膜外阻滞麻醉时，患者的血流动力学变化较大，这些均易引起心跳骤停。年龄愈大，胆囊切除时心跳骤停发生率愈高，这与心脏储备功能的减退有关。另外在胆囊炎急性发作期由于呕吐、不能进食等原因，可导致体内电解质紊乱，尤其是低血钾等均可诱发术中心脏意外的发生。合并有肝硬化、门静脉高压患者，手术可能损伤局部静脉丛或经胆囊床进入肝脏的回流静脉，若手术不慎，可引起难以控制的大出血。

2.2 开腹胆囊切除术严重并发症的预防

胆囊切除术一般不十分复杂，但风险极大，一旦发生严重的并发症，尤其是胆管损伤，发生的位置常较高，处理十分困难，因此手术者应认真遵守正规的手术操作步骤，熟悉胆道系统复杂解剖关系，肝外胆道尤其胆囊三角区的结构特点[1]。

另详细的病史资料、术前的充分准备及检查亦为必需，可以帮助术者对手术的难易有个提前判断。以下几方面在手术前可帮助术者判断胆囊切除手术的难易程度:①是否过于肥胖；②病程中有无频繁发作史；③病程中有无绞痛、黄疸、发热；④BUS提示胆囊有无液暗区，有无萎缩，胆囊内是否有小结石以及是否充满结石；⑤是否合并肝硬化，Aranha指出伴有肝硬化的胆囊切除术比无肝硬化的胆囊切除术病死率高10倍[2]；⑥是否合并其他内科疾病。力争对每一例胆囊的切除做到术前心中有数。

手术前要选择合适的麻醉，对高危、老龄及术前已有脱水、循环血量不足或处于休克状态下的病人不宜选用硬膜外麻醉，而以全麻更为安全[3]。麻醉要满意，手术视野要充分暴露，切口适当，不宜过小，以手术者手是否进入腹腔探查为准。过分强调小切口不利术中详细地探查以及对术中紧急情况的处理，胆囊切除术遗漏胰腺癌、肝癌、胃癌、结肠癌等病例也屡见不鲜。对于急性发作期的胆囊切除，需把握手术时机，严格掌握手术适应证，大多数急性胆囊炎患者经保守治疗后病情都能得到缓解，因此多主张保守治疗，待急性期过后，再择期行胆囊切除术。正确的手术方法和细致的操作能避免严重的手术并发症，而对于急性非结石性胆囊炎，尤其是老年人急性非结石性胆囊炎，因其病变发展快，并发症发生率高，一经明确诊断，需尽快手术。

对胆囊动脉的处理，术中可能由于血管钳的松脱或用力牵拉造成动脉撕裂或由于操作者配合不好导致滑脱而致动脉出血，因胆囊位置深在一旦出血，手术野视将被淹没而此时胆囊动脉多收缩到肝总管旁或其后方，只见出血而难以看清确切出血点，此时盲目钳夹、缝扎易造成意外肝外胆管损伤，一般出血不是很猛时可用纱布压迫，待清理手术视野后移开压迫的纱布同时以吸引器对准出血部位，直视下对准出血点钳夹。出血很猛时术者可用左手示指拇指暂时控制十二肠韧带，吸净周围积血后直视下看清出血部位予以钳夹。对肝硬化合并胆囊结石的患者，应在肝储备功能良好的状态下择期手术，在确切处理胆囊管及胆囊动脉后，不应强求将胆囊从胆囊床上完全剥离，可剪去胆囊，然后用电灼或碘酒破坏残留在胆囊床上的胆囊黏膜，以免造成胆囊床上难以控制渗血或静脉丛撕裂后引起的大出血。

医源性胆管损伤是胆囊切除术的严重的并发症，Moossa等报告美国每年有2250例医源性胆管损伤，由胆囊切除术引起的占5%[4]。究其原因下与下列因素有关:切口过小暴露不充分；Calot三角区解剖不清；术中出血盲目钳夹或缝扎；医生经验不足或助手不力；术中未经胆道造影。手术不论顺行或逆行切除胆囊，均应强调切断胆囊管之前必须清楚显露胆囊管开口上下方的肝总管或胆总管。只有确认胆囊管与肝总管胆总管关系才可钳夹切断，这是避免胆道医源性损伤唯一可循的原则[5]。术中胆囊与胆总管的解剖关系确实不清时可通过胆囊术中造影。完全萎缩的胆囊可能仅为一个纤维块或紧紧包绕结石而深陷在肝床内，如按常规方法游离则十分困难，应采用胆囊部分切除法完成。

[1]黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学[M].第2版.北京:人民军医院出版社,2005:679.

[2]黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学[M].第2版.北京:人民军医院出版社,2005:669.

[3]黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学[M].第2版.北京:人民军医院出版社,2005:668.

[4]Moossa A R,Mayer A D and Stabile B.Latrogenic injury to the bile duct.Arch Surg,1990,125(8):1028.

[5]黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学[M].第2版.北京:人民军医院出版社,2005:679.