灌注化疗加栓塞治疗晚期膀胱癌出血的临床应用(附12例分析)

柳宇祥 贺淑禹 王贵荣 董滢

膀胱癌是盆腔中较常见的恶性肿瘤之一。临床表现:主要是无痛间歇性全程血尿、尿路刺激症状也可有输尿管扩张、肾积水等，通过尿常规、尿脱落细胞、B超、膀胱造影、CT或MRI、膀胱镜及组织活检等检查可确诊。尽管它的发病率在不断增加，但死亡率在不断下降，其中一个重要的原因是各种治疗方法的进步。自1982年Wallace等首次报道经动脉灌注化疗应用于膀胱癌以来，已有多组肯定疗效的报告，具资料报导有效率达93%[1]。我们对12例晚期膀胱癌出血患者采用灌注化疗加栓塞治疗取得了良好的临床效果，现作回顾性总结如下。

1 材料与方法

收集我院2000年3月～2004年12月灌注、栓塞膀胱癌出血的12例患者，都是经过静脉止血和膀胱内灌注效果不良者，其中腺癌4例，鳞癌3例，乳头状癌5例,男8人、女4人，年龄48～78岁。采用的是意大利945型和德国西盟子公司的1250型C臂机，4～5F的导管鞘及Cobra导管，J型导管，超滑黑泥鳅导丝，高压注射器和造影剂碘海醇等。seldering法经右或左股动脉穿刺，同侧用成袢技术，进行选择造影，12例患者髂内动脉造影见:相应动脉分支增粗、增多、扭曲、肿瘤染色和造影剂外溢，观察膀胱动脉的走行、肿瘤的供血来源，确定出血的位置，然后进行灌注化疗栓塞治疗。治疗所用的化疗药物可根据患者的身体状况选择3联或4联:丝裂霉素12～20mg、5－FU1000～1500mg、阿霉素10～40mg、环磷酰胺200～600mg、羟基喜树碱25mg、卡铂60～100mg加胶海绵块、条或真丝线进行交替栓塞治疗，直至复查造影满意为止。灌注化疗、栓塞髂内动脉栓塞后大多数患者都出现臀部胀痛，下腹、会阴区域疼痛、低热、恶心、呕吐。可行镇痛治疗或者对症局部给予热敷，一般3～5天后症状消失。另外，如子宫的急性缺血可引起强烈的宫缩痛与子宫缺血后的组织水肿包膜紧张组织液化的非炎性反应，需预防性使用抗生素3～5天及消炎痛对症处理。误栓和异位栓塞是由于导管不能超选择、栓塞剂选择不当、注射时压力过高引起。如出现则应该给予扩张血管、抗凝激素等药物治疗。栓塞后感染和脓肿形成较少见。膀胱癌出血灌注栓塞介入治疗虽然安全显效但应注意并发症的处理。为防止并发症的发生首先必须选择合适的器材，熟悉血管的解剖走形和侧枝循环的建立,细心轻柔地操作，避免髂动脉、股动脉血管内膜损伤，膀胱癌、晚期的患者因病程长或年龄过大，体质虚弱，髂动脉均会有不同程度的硬化、迂曲。特别是当肿瘤侵犯周围脏器以及手术后的患者动脉血管分支解剖关系改变时，将导致超选择插管困难。此时，没有必要刻意进管，只需越过臀上动脉即可。值得注意的是:因为盆腔脏器血供全部来自双侧髂内动脉，栓塞必须两侧进行，才能保证疗效可靠。禁忌证:严重的心、肝、肾功能损害和碘过敏者。

2 结果

经动脉内区域灌注栓塞12例患者，其中2例为膀胱癌放疗后放射性膀胱炎出血，经过第一次治疗后均有血尿减少或消失有效率达100%，第二、第三次治疗后有7例肿块明显缩小，2例获得手术切除的机会。3年生存5人，2年生存9人，1年后死亡2人，1人灌注化疗栓塞治疗1周后再次出血，6个月死亡1人。2例患者出现较严重的并发症，1例是糖尿病，1例是脉管炎患者,治疗后出现下肢动脉的痉挛引起脚趾的缺血,建议有糖尿病或脉管炎患者应该特别注意。因此我们认为经动脉灌注化疗栓塞治疗膀胱癌出血是一种有效的治疗措施，也可作为膀胱癌术前的辅助治疗和保留膀胱的有效治疗方法。

3 讨论

动脉区域灌注化疗栓塞与全身静脉化疗给药相比，在小计量高靶区血药物浓度和药物动力学监控上具有明显的优越性。因为化疗药物治疗肿瘤的疗效取决于肿瘤细胞对抗癌药物的敏感程度外，尚取决于进入瘤区的药物浓度及作用时间，而动脉灌注可提供较静脉给药的2～6倍的药物浓度。经研究证明，在一定范围内，其细胞杀伤作用呈浓度依赖即局部浓度增加1倍，杀灭细胞数可增加10倍左右[1]。我们认为经皮股动脉介入治疗膀胱癌出血与外科植管法就操作技术相比创伤小、操作简便、安全、并发症少，到位率高而且只需局麻。因为盆腔血管解剖结构复杂，盆腔肿瘤多为双侧多支供血，先行靶血管造影使血管解剖结构及肿瘤供血动脉显示清晰，避免了外科植管的定位不准确[2]。与锁骨下动脉插管比较优点就更多了。所以此治疗是为晚期膀胱癌患者提供了一条快捷、通畅、准确的通道，从而强化靶器官的药物浓度，提高疗效、降低化疗药物的全身毒副作用。经皮股动脉穿刺介入治疗晚期膀胱癌出血创伤小、操作简单、安全、准确、并发症少、可重复性强、手术成功率高，患者及家属也容易接受，值得推广应用。

[1]詹晓星.介入放射学中的药物代谢动力学研究[J].国外医学临床分册,1986,4:308-309.

[2]陈文忠、钟粤明等,经皮股动脉植入药盒治疗盆腔中晚期恶性肿瘤[J].介入放射学杂志,2005,14(2):197-199.