酒精性肝硬化合并原发性肝结核1例

何珂

1 病例资料

患者，男，54岁，因“反复腹胀、纳差半年余”入院，伴烧心及上腹部疼痛。曾在外院做胃镜检查，结果不详，予以抑酸、保肝治疗，效果不佳，遂转入我院以求进一步诊疗。长期大量饮酒史(250g/d×30年)，否认既往肝炎、结核病史。查体：体温36.7℃，脉搏80次/min。全身皮肤黏膜无黄染、出血，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见明显异常。腹软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(+)。辅助检查：血白细胞5.26×109/L，中性粒细胞百分比49.0%，淋巴细胞百分比37.9%；血沉2mm/h；血钾3.40mmol/L，总蛋白67.34g/L，白蛋白39.8g/L，总胆红素36.30μmol/L，直接胆红素11.1μmol/L，丙氨酸转氨酶27.6U/L，天冬氨酸转氨酶15.5U/L，谷氨酰转肽酶60.7U/L，肌酸激酶236.6U/L，乳酸脱氢酶162U/L；PPD试验：硬结直径为14mm，并有水泡；连续做血培养2次，痰、粪便培养各1次，均阴性；病毒全套，均阴性；X线胸片：双肺纹理增多；腹部彩超示：符合肝硬化声像，肝内多发结节样回声，性质待定：硬化结节？门静脉、胆囊、脾脏及胰腺无异常；胸部CT(平扫)：未见明显异常，肝内多发低密度结节影，多囊肝？上腹CT(平扫+增强)：肝多发小囊肿。

结合病史、临床表现及腹部彩超，并在排除相关疾病后，诊断为酒精性肝硬化(代偿期)，并予以保肝、抑酸、营养等药物。入院第3日后持续发热，体温38～40℃，昼轻夜重，考虑有感染因素存在，予以加替沙星、头孢曲松钠等抗菌药物治疗，无好转。后复查血常规血象不高，予以抗病毒药物治疗，但发热持续存在，考虑可能存在内分泌系统疾病(甲状腺功能亢进)，查甲状腺功能正常，暂排除。停药观察3日，体温不降，暂排除药物热。送检血液检查、乙型肝炎病毒血清标志物检测、EB病毒、巨细胞病毒抗体、ANA、dsDNA及血片观察，均阴性。肿瘤标记物无明显异常，而PPD试验呈强阳性，为求进一步明确诊断，建议患者进行肝穿刺活检，但被患者拒绝。协商后，患者同意进行诊断性抗结核治疗，3周内体温有明显下降，并趋于正常。在上述胸腹影像学检查的基础上，结合颅脑MRI、腹部彩超(肾、输尿管、膀胱及前列腺)等进一步检查未发现其他部位结核病灶，最后临床诊断为酒精性肝硬化(代偿期)合并原发性肝结核。

2 讨论

2.1 临床特征

酒精性肝硬化发生于长期大量饮酒者，其临床表现与其他原因引起的肝硬化相似，并可伴有慢性酒精中毒的其他表现。肝硬化可分为代偿期和失代偿期，前者症状较轻，缺乏特异性，如腹胀不适、上腹隐痛等；后者症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大临床表现。实验室检查可能会有特征性的酶学改变，即AST/ALT常大于2。而肝结核的临床症状以发热为主，热型多为弛张热，常伴有寒战、盗汗、恶心、腹胀、食欲缺乏、消瘦、乏力，少数有黄疸。主要体征有肝、脾大，触诊肝表面光滑为其特征。实验室检查白细胞计数可有不同程度下降，血沉增快，肝酶谱增高。结核中毒症状相当严重时，结核菌素试验也有可能呈阴性。所以，最可靠的诊断方法是肝穿刺病理检查、腹腔镜检查或剖腹探查[1]。但由于患者主观拒绝及医院客观条件无法进行等因素存在，也可在相关检查的基础上，进行诊断性抗结核治疗以便明确临床诊断[2]。本例主要表现为持续不规则发热，临床表现不具特异性，血象无明显异常，血沉正常，多种抗生素及抗病毒药物治疗无效，多数器官未发现感染灶及结核灶，PPD试验强阳性，最终经诊断性抗结核治疗进行临床确诊。

2.2 诊疗分析

有人提出肝结核的诊断标准[3]：①青年人不明原因的发热；②肝大伴肝区胀痛或伴脾大；③食欲缺乏伴消瘦乏力、盗汗；④中度贫血、白细胞较少、血沉增快等；⑤肝功能异常。本例仅具备上述部分表现，且上述标准也缺乏特异性，加之临床医生警惕性不高及原发性肝结核临床少见，以致诊断困难，容易误诊、漏诊，文献报道误诊率达70.0%～82.4%[4-5]。而在诊断明确后，本例的抗结核治疗也具有一定的利弊，且尚存争议[6]。大多数抗结核药物都有一定的“肝毒性”，而本例患者又为酒精性肝硬化(代偿期)，虽肝功能尚佳，但仍有可能在抗结核治疗中加重肝脏损伤，所以要定期复查肝功能，以决定下一步的诊疗计划。若肝损加重，应尽量选用对肝脏无明显毒性的药物，如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、乙胺丁醇等[7]。

[1]Alvarez SZ,Ccrpio R.Hepatobiliary tuberculosis[J].Dig Dis Sci,1983,28:193.

[2]潘群雄,庄建良,董扬扬.肝结核8例报告[J].中国临床医学,2004,11(4):585-586.

[3]逄永玲,黄象谦.肝结核46例临床分析及国内文献综述[J].天津医药,1980,8(8):463.

[4]陈清勇,江中勇,贺林,等.肝结核30例误诊分析[J].临床误诊误治,2001,14(4):252.

[5]谭友文.肝结核14例漏诊误诊分析[J].临床误诊误治,1999,12(3):179.

[6]吕灿明.有“肝毒性”的抗结核药物联合使用对有肝病史或酒精中毒的患者并非禁忌——初步报告[J].国外医学：内科学分册,1983,2:104.

[7]张敦熔.现代结核病学[M].北京:人民军医出版社,2000:646-649.