高血压性脑出血患者42例术后护理体会

赵静 卢远新

随着我国经济的高速发展、人民生活水平的不断提高，高血压性脑出血的发病率越来越高，年龄越来越年轻化。脑出血是指脑实质内出血，高血压动脉硬化为其主要病因。临床症状一般较重，致残率、死亡率均较高。治疗的关键在于出血是否得到及时控制，而临床护理对于该病的恢复及预后也有至关重要的作用[1]。本文总结了我科2007年1月～2009年1月收治的42例高血压性脑出血患者的术后护理经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例患者中男26例，女16例；年龄40～89岁，平均年龄64岁。意识状态:利用GCS评分法评估患者意识状态。其中GCS＞12分为16例，GCS8～12分为22例，GCS3～5分为4例。头颅CT扫描确诊出血量30～100m l，平均65m l，发病至手术时间2～72h。

1.2 手术方法 小骨窗微创血肿清除24例，清除血肿去骨瓣减压14例，钻孔抽吸或引流术4例。

2 结果

术后42例患者中死亡1例，死于严重肺部感染合并上消化道出血。术后随访3～12个月。按日常生活能力分级法(ADL)测评：一级7例，占16%；二级14例，占33%；三级15例，占36%；四级3例，占7%；五级2例，占5%。

3 术后护理

3.1 病情监测 持续床边心电监护，严密监测患者生命体征的变化，尤其是术后24h内。如果发现血压上升、脉搏缓慢、呼吸深慢则提示有颅内压增高可能，应及时遵医嘱降低颅内压。密切观察意识、瞳孔，肢体活动情况等。准确记录24h出入量，出现变化及时调整。如果治疗中患者出现头痛、呕吐、意识障碍加重，提示有再出血可能。

3.2 基础护理

3.2.1 体位 全麻未清醒的患者，取侧卧位，以利于呼吸道护理。意识清醒、血压平稳后床头抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压。

3.2.2 输液护理 保持输液管道通畅，应选用静脉留置针进行补液。脑手术后均有脑水肿反应，故应适当控制补液量及输液速度，成人每天补液1500～2000m l为宜。

3.2.3 加强营养 术后当日可进流质食物，第2～3天可进半流食物，以后逐渐过渡到普食。如有吞咽困难、术后昏迷不能经口进食者可留置鼻饲管提供营养，不足者可经肠外途径补充，鼻饲后勿立即搬动患者以免引发呕吐和误吸，鼻饲前后用温开水冲洗鼻饲管，需长期鼻饲者每月更换鼻饲管1次。

3.2.4 高热护理 对高热患者可用物理降温，如头戴冰帽、冰袋冰敷四肢大动脉、温水或酒精擦浴，有条件可用降温仪，疗效较好，必要时配合药物降温。

3.2.5 加强口腔护理 选择合适的漱口液清洁口腔，每天2次。

3.3 脑室引流管护理

3.3.1 脑室引流液的观察 正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1～2d脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。每日分泌400～500m l，特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多，引流量可适量增加[2]。

3.3.2 保持引流管通畅，防止引流管脱出 保持引流管通畅防止引流管脱出是所有引流管护理的共同之处，脑室引流也不例外。引流管不可折叠、扭曲、受压。同时引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间，进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避免意外发生。必须严格注意脑室引流管不同于其他引流管的是：脑室引流管必须高于侧脑室也就是它的出口10～15cm，引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻就起不到降低颅内压的作用；引流袋过低脑脊液引流过快，可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝[3]，因此每班必须加强巡视及严格床头交按班。本组1例留置脑室引流管的患者，护士在巡视病房时发现引流管引流不畅，检查发现引流管被压在头下，经重新固定头部、妥善固定引流管后引流通畅。护士或陪护在为脑室引流管的患者翻身时，首先要妥善固定好头部引流管再行翻身，翻身后一定要检查引流管是否引流通畅，确保引流通畅才能离开，同时要向患者及家属做好健康宣教。

3.3.3 预防感染 脑室引流是引起脑室感染的途径，所以必须注意每个环节，严格无菌操作原则，每日定时在无菌操作下更换无菌引流袋，更换引流袋时应先夹闭引流管避免管内脑脊液逆流引起感染，同时在进行相关检查如需搬动患者时也应夹闭引流管，防止因体位的改变引起不适。搬运患者时一定要缓慢进行，特别注意保护好头部及引流管。本组1例患者术后1周出现体温持续升高、头痛，时有呕吐，脑室引流管引出脑脊液混浊，细胞数增加，脑脊液培养，经积极控制感染，在严格无菌操作下加强换药，体温逐渐降低，脑脊液转为澄清，颅内感染得以控制。

3.3.4 拔管 正常情况下脑室引流管一般放置3～4d，有时延长至7d。拔管前一天夹闭引流管或试行抬高引流管，如患者无头痛、呕吐等颅内压增高症状即可拔管，反之则推迟拔管。拔管后注意引流管是否完整，并严格观察有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏。发现异常及时通知医师妥善处理，以免引起颅内感染。

3.4 并发症预防及护理

3.4.1 出血 颅内出血是高血压脑出血术后最危险的并发症，多发生在术后24～48h，患者往往有意识的改变并伴随有瞳孔的变化，由意识清醒逐渐转为嗜睡、反应迟钝甚至昏迷、一侧瞳孔散大等，一旦发现患者有颅内再出血征象，应及时报告医生并做好再次手术止血的准备。本组1例患者术后26h出现烦躁不安、意识障碍加重、左侧瞳孔散大，复查头颅CT：右基底节脑出血38m l，立即予脱水降颅压，完善术前准备，经再次开颅手术清除血肿病情稳定。

3.4.2 预防肺部感染 及时清除呼吸道分泌物并保持呼吸道通畅。每2小时翻身拍背1次，如果有痰及时吸出，痰液黏稠者做雾化吸入每日2次或每日4次，气管切开者应严格无菌操作。本组2例患者出现肺部感染，1例经积极治疗、加强护理后肺部感染得到控制，另1例89岁老年患者，GCS评分4分，行气管切开，术后10d出现体温持续高热，气道内吸出黄色脓痰，胸片提示：肺部感染，同时胃管回抽出咖啡色胃液，经积极控制感染、降温、护胃、化痰治疗，以及加强基础护理后终因治疗无效而死亡。

3.4.3 预防应激性溃疡 保证制酸护胃药物及时足量应用，避免生冷、刺激性食物，密切观察有无咖啡色胃液及柏油样大便等情况。

3.4.4 预防压疮 每2小时翻身叩背1次，按摩受压部位1次/h，有条件者可用气垫床。

3.4.5 预防泌尿系感染 每天用0.02%碘伏棉球会阴冲洗2次，每天更换尿袋1次，每3～4小时夹闭尿管一次，以训练膀胱功能，多饮水每天2500m l以上，留置硅胶导尿管每月更换1次。

3.4.6 预防肌肉萎缩和关节僵硬 首先应保持瘫痪肢体处于功能位，这是保证肢体功能顺利康复的前提[4]。每天行四肢向心性按摩，每次10～15m in，以促进静脉回流、防止静脉血栓形成。加强四肢功能锻炼，每天3～4次，幅度、次数逐渐增加。

3.4.7 癫痫发作 多发生在术后2～4d脑水肿高峰期，脑水肿消退后癫痫常可自愈，发作时应及时给予抗癫痫药物控制，去枕平卧，清除口腔分泌物以保持呼吸道通畅，吸氧，保护患者，以免意外受伤，应详细做好记录。

3.5 心理护理 由于高血压脑出血病情凶险，多有肢体瘫痪、失语、大小便功能障碍等，即患者在不同程度上丧失了生活自理能力，患者往往会产生恐惧、焦虑、抑郁、自卑、悲观厌世等心理。因此根据患者职业文化水平、经济状况、社会地位和心理特点的不同，及时进行不良心理状态的调整，即护理人员和家属应从心理上关心体贴患者，多与患者交谈，安慰鼓励患者，耐心解释病情消除患者的顾虑和悲观情绪，使之了解自己的病情，树立和巩固功能康复训练的信心和决心。

3.6 出院指导 患者出院时应进行耐心的指导，嘱其出院时、出院后保持情绪稳定，不要过度激动或用力，避免再次出血的发生。并对康复治疗予以指导[5]即①保持心情舒畅，避免情绪激动，去除引起恐惧、忧虑、愤怒等的不利因素。②注意颅骨缺损部位安全，防止外伤。③饮食清淡，多吃含水分、含纤维素的食物。忌酒、辛辣食品，保持大便通畅，防止用力引起再出血。④生活要有规律，避免重体力劳动，注意锻炼，定期测血压，按时服药，控制血压在正常水平。⑤按时门诊复查及时行颅骨修补术。

4 讨论

脑出血多发生于中老年人，多有长期高血压病史；发病突然、迅速，症状通常较重，严重可迅速昏迷，很快死亡，是神经外科常见的危重急症[6]。总之，严密观察病情变化、加强基础护理对减少再出血及避免严重的脑水肿等方面均起到了较好的作用。另外，合理的预防并发症、及时有效的肢体功能锻炼和适当的心理护理、合理有效的出院指导都可以促进患者早日康复。

[1]李素华.3 2例脑出血病人护理体会[J].武警医学院学报,1992,6(2):24.

[2]田玉凤.实用专科护理操作技术[M].北京:人民军医出版社,2007:68-70.

[3]孙凌云.脑室引流患者的体会[J].中华现代护理学杂志,2005,2(7):730.

[4]姚蕴伍,郭常平.现代护理学新编[M].杭州:浙江大学出版社,2005:92.

[5]任红.高血压性脑出血病人的术前术后护理[J].实用神经疾病杂志,2004,7(6):123.

[6]刘华敏,葛多云,孙娟.高血压性脑出血86例护理体会[J].蚌埠医学院学报,2000,25(5):384.