缺血性心脑血管病的防治经验报告

杜瑞宝 吴聚峰

缺血性心脑血管病是中老年人常见病、多发病，致死率和致残率较高，是严重影响中老年人生活质量和生命的社会问题。随着我国人口老龄化的进展，缺血性心脑血管病的发病率有逐年上升趋势。因此，研究心脑血管病的防治，具有普遍的现实意义。笔者在近年的临床实践中，用中西医结合的方法，在防治心脑血管病方面，取得一些心得体会，现报告如下：

1 临床资料

1.1 高危因素[3-4]年龄40岁以上、高血压、高血糖、高血脂、高血粘、动脉粥样硬化、有急性心脑血管病史、家族遗传史、吸烟、酗酒、避孕药(高雌激素)、肥胖、过度安逸、高盐饮食、红细胞过多、血小板机能亢进、高凝状态、高纤维蛋白原等人群易患心脑血管病。

1.2 急性缺血性心脑血管病

1.2.1 冠状动脉缺血 不稳定型心绞痛(初发型心绞痛、恶化型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛)、混合型心绞痛、冠状动脉痉挛、心肌梗死。通过临床症状、心电图、心肌酶谱、心脏超声、冠脉造影检查对心肌缺血可确诊。

1.2.2 脑动脉缺血 短暂脑缺血发作(TIAs)：局部脑缺血症状在24小时内消失；可逆性缺血性脑损害(RIND)：症状持续超过24小时消失；脑梗死：缺血症状持续24小时不消失。以脑CT/MRI为诊断标准(TIA、RIND有11%～35%CT阳性病灶、RIND检出率更高)。突发性耳聋、急性视网膜血管栓塞。通过临床症状、脑CT/MRI、眼底镜检查对脑缺血可确诊。

1.2.3 下肢动脉缺血 下肢发凉、麻木、间歇性跛行。

1.2.4 肾动脉缺血 顽固性高血压、肾动脉血栓形成。

1.2.5 肠系膜动脉缺血 肠缺血(消化不良、便秘、腹痛)，肠血栓(剧烈腹痛、腹胀、发热、便血、麻痹性肠梗阻)。

1.2.6 肺动脉栓塞

1.3 慢性缺血性心脑血管病

1.3.1 冠心病 隐匿性心肌缺血、稳定性心绞痛、心肌纤维化、心律失常等。

1.3.2 脑血管病 脑供血不足：耳蜗动脉：耳鸣耳聋；前庭动脉：眩晕；眼底动脉：眼花黑朦；脑动脉：昏厥、头晕胀痛、失眠多梦、健忘症状；小脑动脉：头重脚轻驾云感、步态不稳感、动作笨拙感等；脑萎缩：震颤、蹒跚、情感变态、智能障碍、痴呆等。

1.3.3 肾动脉缺血 顽固性高血压、肾萎缩、肾功衰竭。

1.3.4 肠系膜动脉缺血 消化不良、便秘、腹痛。

1.3.5 下肢动脉缺血 下肢发凉、麻木、无力、间歇性跛行、沉重感、肌萎缩。

2 治疗及预防

2.1 常用于治疗心脑血管病的药物 缺血性心脑血管病是好发于中老年的慢性病变，常伴有急性发作，应及时应用活血化瘀治疗。

活血化瘀内涵：扩血管：扩冠/脑血管中西药；抗血小板聚集：小剂量阿司匹林、潘生丁、活血化瘀中草药；抗凝：肝素、藻酸双酯钠；溶栓：降纤酶、尿激酶或某些中草药等。溶栓治疗是血栓治疗的基本方法，以往常用于急性心梗和早期脑血栓治疗；现已扩展到不稳定型心绞痛、早期脑血栓、早期视网膜血管栓塞、突发性耳聋、间歇性跛行、脑缺血TIA、高纤维蛋白原血症治疗。抗聚、降血脂、降血粘、扩血管常用于慢性心脑血管病治疗。

现代用于心脑血管病药物[5]：西比灵、尼莫地平、丁格地尔、奥扎格雷、丹参、川芎嗪、红花、银杏叶提取物、灯盏花素、血塞通(三七提取物)、肝素、藻酸双酯钠、降纤酶、尿激酶等。其中西药只具有扩血管或兼有抗血小板聚集功效，大多数中草药具有：增加心/脑动脉血流量、降血脂、降血粘、抗血小板聚集、止血、溶栓、保护心脑细胞/促智、修复组织损伤、抗疮痈肿毒、增强免疫、清除自由基等多种功效。

溶栓药物：尿激酶、降纤酶、川芎、灯盏花、丹参、红花、三七、地龙、水蛭、土鳖虫等。

抗凝药物：肝素、藻酸双酯钠等。

抗血小板聚集药物：丁格地尔、奥扎格雷、丹参、三七、川芎、灯盏花、红花、银杏叶、当归、赤芍等。

降血脂：藻酸双酯钠、丹参、银杏、当归等。

降纤酶的功效：蛋白水解酶、抗纤维蛋白原、抗血粘、抗凝；用于：脑血管病：脑血栓、TIA、突发性耳聋等；冠心病：心梗、不稳定型心绞痛；四肢血管病：动脉栓塞、肢端动脉痉挛症；抗高血粘、高凝状态。用法：急性发作期：10u/d、3～4d；缓解期：10u/首次、5～10u/2d。

抗高凝状态：降纤酶、丹参、灯盏花、红花、川芎、藻酸双酯钠、肝素钠50～75mg/d、5～7d。

2.2 急性期治疗 急性期治疗在于尽快溶栓、抗凝、抗血小板聚集，促进局部血循环再通、挽救损伤区濒临死亡的组织细胞、减少梗死面积、修复组织细胞损伤、保护组织细胞功能。已坏死的组织细胞都是不可逆性损伤，其功能只能依赖周边存活的细胞代偿。完全代偿者则完全康复，不全代偿者则遗留功能不全——致残。梗死引起的坏死区面积越大，功能丧失越多；尽早地有效溶栓，使梗死血管再通，对挽救损伤区的濒临死亡的组织细胞，保持其功能，减轻致残程度至关重要。急性缺血性心脑血管病的治疗：溶栓、抗凝、抗聚、扩血管。

2.2.1 溶栓 尿激酶50～100u、降纤酶10u+0.9%NS100m l/2d、4次/疗程。

2.2.2 抗凝 藻酸双酯钠100m g/d10天，或10d/肝素钠50～75mg+0.9%NS200m l/d、5～7d/疗程。

2.2.3 扩血管、降血脂、降血粘、抗血小板聚集 灯盏花10m l、丹参/舒血宁20m l、血塞通300mg、10～20d/疗程。

2.3 康复期治疗 康复期治疗目的在于抗血小板聚集、降血粘、降血脂、促进局部血循环，防止血栓再发。

慢性缺血性心脑血管病的治疗：抗聚、抗凝、扩血管、降血粘、降血脂。灯盏花、丹参、舒血宁、川芎、红花、血塞通，单独应用或选两种以上联合应用，10～20d/疗程。

2.4 高危人群的防治 为防治缺血性心脑血管病发作，高危人群至少应定期做血流变学检测，积极治疗基础病、原发病，采取饮食行为治疗：戒烟限酒限盐、合理膳食、适量运动、控制体重、保持心理平衡，及时应用活血化瘀药物治疗。

3 讨论

缺血性心脑血管病的病因病理基础是栓塞、动脉粥样硬化斑块使血管腔狭窄，在此基础上合并血栓/附壁血栓形成、痉挛。由动脉血栓形成/栓塞引起供血区组织细胞缺血坏死，按缺血程度和组织细胞坏死程度可分为三个区域：坏死区(缺血中心区不可逆转)、损伤区(缺血性边缘地带[6]可逆转)、缺血区(可逆转)。病理演变过程由缺血→损伤→坏死。长期较严重的固定性血管腔狭窄，或较轻的附壁血栓，使远端组织缺血缺氧，功能障碍。

血栓形成需三个条件即血管内膜损伤、血流改变、高凝状态，而血栓形成需血小板反复聚集析出、释放血小板第Ⅲ因子激活凝血活酶、再激活凝血酶、最后激活纤维蛋白原的一系列连锁反应的共同参与。动脉粥样硬化使血管壁损伤和血小板的因素在动脉血栓的发生中起主要作用。

因此，缺血性心脑血管病的治疗，急性期应及时应用溶栓、抗凝、抗血小板聚集治疗；慢性期应用抗血小板聚集、降血脂、降血粘、抗高凝状态治疗，能取得较理想的治疗效果。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,1997:1221.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,1997:1224-1237.

[3]毛焕元,杨心田.心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1995:926.

[4]李鲁,施榕.社区预防医学[M].北京:人民卫生出版社,2009:172.

[5]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2007:301.

[6]方圻.现代内科学[M].北京:人民军医出版社,1996:3548.