80岁以上高龄老人胆石症56例外科诊治体会

佘德国

80岁以上高龄老人胆石症56例外科诊治体会

佘德国

目的探讨高龄老人胆石症的治疗效果。方法回顾性分析2004年1月～2008年12月行开腹胆囊切除术的56例80岁以上高龄老年胆囊结石患者的临床资料。结果全组治愈53例，死亡1例，自动出院2例。术后发生并发症25例。结论高龄胆石症的外科治疗必须针对高龄老人胆道疾病的特点，术前全面检查、营养支持、重要脏器的功能维护、并存病的处理及选择合适的手术时机、麻醉方法与术中监护、并发症的防治等围手术期处理，采取得当的术式，才能减少并发症、提高治愈率。

高龄老人；胆石症；外科治疗

近些年来老年人胆石症患者不断增多，由于老年人反应差、免疫力低、合并症多、耐受性差等特点易造成误诊、漏诊、延误治疗，故对高龄胆石症患者的手术治疗更值得探讨。我院2004年1月～2008年12月收治80岁以上老年人急性胆囊炎胆石症56例，现对该组患者的临床特点和外科手术治疗中手术的安全性、可靠性及围手术期处理等的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组56例中，男19例，女37例；年龄80岁以上，平均86岁，病程4d～26年。其中慢性结石性胆囊炎24例，急性结石性胆囊炎32例，伴胆总管结石或扩张12例，术前有梗阻性黄疸5例，4例有胆源性胰腺炎病史。合并有心脑血管病史者11例，无心血管病史但心电图有异常改变者9例，陈旧性心肌梗死1例，高血压7例、慢性支气管炎或肺气肿13例、慢性肝病2例、糖尿病4例、前列腺增生症2例，水、电解质紊乱3例。

1.2 术前准备 术前进行常规检查，积极治疗并发症。高血压患者术前血压＜161/100mmHg，术中、术后加强监护。严重心脏病的患者，施行24h动态心电图，请心内科医生会诊，术前积极改善病情。糖尿病患者术前、术后应严格控制血糖。慢性支气管炎和肺气肿患者术前要练习做深呼吸和咳嗽，严格戒烟、雾化吸入、尽快清理呼吸道等治疗措施。护肝、肾、积极控制感染、纠正水、电解质平衡紊乱、改善营养状况，都是至关重要的治疗措施。

1.3 术中所见及术式 本组所有病例术前均经B超、CT确诊，术中均见胆囊壁充血水肿。胆囊化脓坏疽12例，胆囊穿孔3例，单纯胆囊结石42例，伴胆总管结石或扩张12例，其中伴胆总管梗阻、化脓3例。单纯行胆囊切除35例，行胆囊造瘘2例，胆囊部分切除5例，胆囊切除加胆总管探查取石、T管引流术13例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合1例。

2 结果

治愈53例(94.64%)，术后自动出院2例，急诊手术1例患者死亡。

3 讨论

3.1 老年胆囊炎、胆石症的临床特点

3.1.1 胆囊炎、胆石症是老年人急腹症中的常见病 老年急性胆囊炎、胆石症以女性多见，临床表现多不典型，易被误诊为胃病、心绞痛等。因此对老年人急性腹痛要注意询问病史、详细体格检查、尽早做B型超声波检查，以便早期诊断。

3.1.2 胆囊炎、胆石症就诊迟、误诊多、变化快、病情重患者体征不典型，表现为乏力，有时体温达到40℃，腹部体征不明显，白细胞计数正常。有的老年患者腹腔虽发生化脓感染，但发热却不明显；有的腹膜炎患者腹膜刺激征不明显，局部症状少，全身症状也较轻[1]。因此容易延误诊断，丧失抢救良机。再者老年患者病情变化快，全身感染中毒症状较重[2]，病情凶险，容易引发休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。

3.1.3 老年急性胆囊炎、胆石症合并症多 并发症中心血管系统疾病占首位，其次为呼吸系统，再者为肝硬化、糖尿病、肾功能不全等。这些合并症降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给治疗带来很大的困难。

3.1.4 老年急性胆囊炎、胆石症并发症多 胆囊穿孔约占老年胆石症急诊病例的13%，此类患者易发生急性梗阻、化脓性胆管炎、肝急性坏死。胆总管结石嵌顿梗阻后，容易感染形成化脓性胆管炎、胆管积脓，胆血反流，肝脓肿甚至肝急性坏死[3]。

3.1.5 老年急性胆囊炎、胆石症手术危险性大 老年急性胆囊炎、胆石症手术后不易恢复，且常有几种并发病并存，导致了高龄老年急性胆囊炎、胆石症手术治疗措施的复杂化，不能耐受较大手术，较长时间的手术。

3.2 手术的必要性、手术时机的选择 老年人胆石症应争取早期手术治疗。病情确诊病情稳定者，应劝其及早择期手术。根据病情选择手术时机及方式，避免急诊手术。做好术前准备，使患者处于最佳状态行手术治疗，清除病灶。无症状患者须根据胆石的部位、大小、性质，胆囊的功能、全身条件以及是否有合并症等综合考虑，有目的地施行预防性胆囊切除。

3.3 手术方式应重视老年人个体化术式选择 手术方式的选择、治疗的目的是在保证生命安全的前提下减轻患者的痛苦。在患者病情允许的情况下，手术应尽量做得完全、彻底，缩短手术时间，减少手术后的并发症和危险性，并放置引流管引流。若胆囊内有结石或已化脓、坏疽，病情允许时切除胆囊。探查应仔细，复杂的胆管结石患者应考虑胆肠内引流术。患者采用气管插管全身麻醉，部分采用硬膜外阻滞麻醉，术后还可采用硬膜外止痛。

3.4 术中处理 术中加强监测、给氧、加强呼吸管理、控制输液量和速度、控制体液和电解质平衡、并用抗生素预防控制感染。手术应简单、适用、有效、迅速，以抢救生命为主。

3.4.1 胆囊及Calot三角的显露 老年人手术操作要轻柔，避免过度牵拉，可用利多卡因行胆囊三角封闭，减少胆心反射发生。分离手术首先经胆囊底或右肝缘处起剥离胆囊床，用电刀头紧贴胆囊，要保持电凝部位组织有张力，所提切组织要薄，对于难以剥离的较大胆囊，应先抽空胆囊，再切除胆囊，以避免副损伤。

3.4.2 胆囊管及胆囊血管的处理 胆囊血管分离应在Calot三角内紧贴胆囊颈处分离，分离不必骨骼化。胆囊肝床患者可作胆囊大部切除，胆囊三角区解剖困难、病理情况复杂的患者施行胆囊大部切除术。残留于肝床处之胆囊黏膜，可用低功率电凝破坏，避免采用高功率电凝破坏过深或损伤胆管。

3.4.3 胆漏及胆汁性腹膜炎的预防 为预防胆漏的发生，必须妥善处理胆囊管残端，结扎胆囊管。残留胆囊床部分囊壁应全面电凝，烧灼并破坏其黏膜分泌功能。手术结束关腹前，用甲硝唑等抗生素局部冲洗吸净后，以干纱布轻压胆囊肝床和残端胆囊管区数分钟，检查有无胆汁渗漏。常规放置腹腔引流管。胆漏一旦发生，轻者适当延长引流管留置时间充分引流，重者应尽早手术。

3.4.4 胆囊切除术后综合征 多系胆囊切除后残余胆囊管或部分胆囊壶腹所致，亦有胆囊管残余结石或继发胆总管结石的可能。一旦确诊系残余胆囊所致，切除残余胆囊是惟一有效而可靠的治疗方法。

4 总结

术前充分了解患者全身状况，积极治疗有关疾病。麻醉结束时吸净气道分泌物。术后测定血电解质、肝、肾功能、血糖等。加强术后呼吸道的护理，协助患者咳嗽、叩背、排痰、翻身，确保呼吸道通畅。对呼吸功能差、术前有呼吸道症状的患者施行硬膜外止痛，术后常规给予吸氧、雾化吸入、排痰，注意输液速度及量，防止出现ARDS。伴有冠心病、肺心病的老年患者术后给予持续心电监护。控制血压、水电解质平衡，纠正酸中毒。呼吸、循环不稳定的患者应送ICU。老年男性患者术后应用利尿剂、保持尿路畅通。糖尿病者使用抗生素时应每天检查口腔，尽早发现浅部霉菌感染，严格控制血糖。应激性溃疡大出血患者术后常规使用止酸剂。术后补液量应充足，鼓励尽早下床活动，定时活动四肢，按医嘱使用凝血药物，防深静脉血栓的形成。鼓励患者尽早进食，增加能量摄入，纠正贫血及低蛋白血症，改善全身情况。密切观察腹部引流管和腹部体征的变化。较大、历时较长的胆道手术术前术中宜用抗生素作预防治疗。

总之，老人胆石症的外科治疗必须针对老年人胆道疾病的特点，注重术前全面检查、营养支持、重要脏器的功能维护、并存病的处理及选择合适的手术时机、有效安全的麻醉方法与术中监护、得当的术式、高度重视术后观察与并发症的防治、减少并发症，才能提高治愈率、降低死亡率。

[1]李荣.老年人急腹症的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):401.

[2]于凯江.危重病医学新进展[J].黑龙江医学,2003,27(6):401.

[3]江学成.手术风险预测方法解读[J].中国实用外科杂志,2007,27(9):746.

Objective To explore the therapeutic effect of the oldest old cholelithiasis. Methods 56 cases aged over 80 years old clinical data of patients with gallstones carried on open cholecystectomy in January 2004 to December 2008 were retrospectively analyzed.Results 53cases were cured and 1 died, automatically discharged in 2 cases. Postoperative complications occurred in 25 cases.Conclusion The surgical treatment of cholelithiasis elderly should address the characteristics of biliary tract disease in old age, focusing on a comprehensive examination before surgery,nutritional support, it is important to maintain organ functions, the coexistence of disease treatment and select the appropriate timing of surgery,anesthesia and intraoperative monitoring, concurrent disease prevention and control of perioperative management, surgical properly taken in order to reduce complications and improve cure rates.

Oldest old; Cholelithiasis; Surgical treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.059

226541 江苏省如皋市普惠薛窑中心医院 (佘德国)