救治老年人高血压危象患者83例临床体会

王 梅,李 宁,乔着意,王兴志

(1.解放军324医院急诊科,重庆400020;2.第三军医大学新桥医院高压氧科,重庆400037)

救治老年人高血压危象患者83例临床体会

王 梅1,李 宁2△,乔着意1,王兴志1

(1.解放军324医院急诊科,重庆400020;2.第三军医大学新桥医院高压氧科,重庆400037)

目的探讨老年高血压患者临床症状及特点,为老年人高血压危象患者施行个体化救治提供依据。方法选择老年人(65～82岁)高血压危象患者83例,发病前均有高血压病史,其中伴脑出血后遗症9例,陈旧性心肌梗死3例。结果83例老年人高血压危象患者均得到及时合理救治。结论在老年高血压危象的救治中尽量详尽采集病史,在降血压药物的选择、给药途径等方面充分考虑老年人特点,合理应用抗高血压药物,防止靶器官持续损害。

高血压危象;老年;急诊救治

△通讯作者,电话:023-68755640;E-mail:lining@tmmu.edu.cn。

高血压危象是指原发性或继发性高血压患者在疾病的发展过程中,或在某些诱因作用下,出现血压显著地或急剧升高(通常舒张压大于120 mm Hg),心、肾、视网膜等重要靶器官功能损害甚至衰竭,必须及时处理。急诊救治是挽救生命、提高救治成功率的关键,而老年高血压患者临床症状及特点与中青年高血压患者显著不同,在救治时应注重老年高血压的病理生理特点及特殊机制进行治疗,降低心血管病的死亡和病残的总危险[1]。2005～2008年本院对83例老年人高血压危象患者施行救治,取得了满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 83例中男43例,女40例;年龄65～82岁,平均72岁。发病前均有高血压病史,其中伴脑出血后遗症9例,陈旧性心肌梗死3例。常因紧张、精神创伤、寒冷、内分泌功能紊乱等诱发。

1.2 临床表现 收缩压大于200 mm Hg,舒张压大于120 mm Hg。常伴植物神经失调症状,如烦躁不安、心悸、多汗、面色苍白、手足发抖、呼吸困难等表现,可伴心、肾功能衰竭,心绞痛等症状及神经系统局灶性症状,如阵发性或持续性一侧肢体发麻、偏瘫、失语、偏盲等。

1.3 高血压危象的治疗

1.3.1 治疗原则 参考高血压危象患者既往血压水平、治疗依从性和血压控制情况,是否有诱因、目前血压水平及靶器官损害等,合理制定个体化处理方案,以获得最佳临床效益[2]。

1.3.2 治疗目标 降压治疗的目的是通过降低平均动脉血压以预防靶器官的损害。降压幅度要根据患者的基础血压和临床情况而定,应当考虑到降压对患者无害。对老年高血压危象患者需在严密监测下通过静脉内给药迅速控制血压(但并非降至正常水平)。

1.3.3 药物选择

1.3.3.1 院外急救或无条件静脉滴注时可先用舌下含服或口服降压药 (1)卡托普利:25～50 mg舌下含服。30 min内血压下降,维持3 h。本药特点是增加剂量不一定提高疗效,基础血压越高降压幅度越大。同时扩张静脉,适用于伴心力衰竭的患者。(2)氯丙嗪:采用氯丙嗪25 mg舌下含服,其降压作用5 min开始,60 min达高峰,持续6 h,其降压迅速,安全有效,简便易行。(3)硝苯地平:舌下含服或口服硝苯地平降压,因为给药后血压的迅速降低可能诱发脑、肾和心肌缺血[3],老年人更不能耐受。因此,对高血压危象患者尽量不使用硝苯地平。还可选用其他口服的降压药,如硝酸甘油、尼卡地平、柳氨苄心定、可乐定、速尿等。

1.3.3.2 静脉用药 (1)尼卡地平:其为第2代二氢吡啶钙通道阻滞剂,对血管有选择性作用,有很强的扩张心、脑血管作用;可以减少高血压危象患者心、脑缺血。经静脉滴注5～10 min起效,持续作用时间 4～6 h。初始剂量为 5 mg/h,每 5 min增加2.5 mg/h,直到最大剂量15 mg/h,持续给药至血压达到理想控制,增加每搏输出量和冠状动脉血流量,同时对维持心肌的血氧平衡具有很好的效果。对冠状动脉疾病和收缩功能不全引起的心力衰竭患者使用有很好的治疗效果。尼卡地平还可以缓解脑缺血。鉴于老年高血压危象患者常合并冠心病、慢性心功能不全及心脏传导障碍等,要特别注意其用量、药物浓度和急性心力衰竭的表现,密切观察患者血压、心率、心律、呼吸等生命体征。(2)硝酸甘油:通过扩张静脉来降低心脏的前负荷和减少心输出量以降低血压,由于对动脉血管的作用不明显,所以,对高血压危象患者的作用并不明显;但可以用于严重高血压、急性冠脉综合征、肺水肿、冠状动脉搭桥术后患者的治疗。初始剂量为5 μ g/min,最大滴注速度为100 μ g/min。2～5 min起效,作用时间为5～10 min。硝酸甘油的主要不良反应是脑血管扩张引起头痛、心动过速等不良反应。(3)硝普钠:其为治疗高血压危象的理想药物,因为对动、静脉平滑肌均有直接扩张作用,降低心脏前后负荷。作用极快(数秒钟内),作用时间为 1～2 min,半衰期为 3～4 min。所以停药1～10 min内血压几乎就能立即恢复到给药前水平。由于硝普钠需避光滴注,长期使用会产生致命性物质——氰化物,如果应用其他降压药同样有效,应尽量避免使用硝普钠。静脉降压药还可选用柳氨苄心定、酚妥拉明、艾司洛尔、依那普利等。

2 结 果

急诊救治的83例老年高血压危象患者中7例患者血压平稳下降,临床症状缓解,门诊治疗康复;其余患者住院前血压均有效降低10%～15%,得到合理有效救治,其中收入神经内科48例,心内科25例,神经外科3例,接受了相关科室规范的院内治疗。

3 讨 论

在老年高血压危象患者的救治中,用药的首要条件是安全性和有效性,应个体化治疗减轻药物对机体的损害;预防和减轻高血压对靶器官的损害,改善患者的生活质量,降低心血管疾病的发病率和病死率。根据降压治疗的急迫程度,将老年高血压危象分为高血压急症和高血压次急症两大类。高血压急症患者有严重的急性或进行性靶器官损害的证据,需要在1 h内迅速降低血压,通常采用静脉用药。高血压次急症患者就诊时没有或仅有轻微的靶器官损害,需要24 h内降低血压。

老年人常见的高血压急症多是由过度劳累、紧张、情绪激动所诱发,血压升高尤以舒张压升高为主,舒张压大多大于120～140 mm Hg,主要包括:(1)高血压脑病,表现为剧烈头痛、头晕、视神经乳头水肿、出血和渗出等;(2)高血压合并颅内出血,合并脑水肿、颅内高压加重并压迫正常脑组织,易出现脑疝,迅速死亡;(3)高血压并急性肾功能衰竭,因高血压而损害肾脏小动脉和微小动脉可诱发肾脏病理变化,导致肾功能恶性发展致尿毒症;(4)高血压合并急性左心衰,因高血压对心脏损害有两方面,即心肌肥厚和冠状动脉病变,高血压可使冠状动脉储备功能下降,致舒张功能和收缩功能障碍,加重心肌的负荷并增加氧耗量,加重心力衰竭;(5)高血压合并不稳定心绞痛或急性心肌梗死,严重的冠状动脉供血不全发展可导致冠脉完全闭塞,致急性心肌梗死,危及生命。因此,老年高血压危象应将血压降至安全水平,以免靶器官的严重损害。由于老年人压力感受器调节血压敏感性降低,而动脉壁僵硬度增加,顺应性降低[4],老年高血压危象的降压过程中应注意降压程度和速度。

原血压过高者可不必以完全达到血压正常为治疗目的,老年患者血管顺应性差,加压反射迟钝,过快过度降低血压会导致心、脑、肾血流急剧减少引起重要脏器灌注不足。高血压危象需立即治疗,在最初1 h内将血压降低20%,若下降达基线水平的40%则可出现脑血流的低灌注,或将舒张压降低至100～110 mm Hg;而对于发病前血压正常的患者,可以将血压迅速降至正常水平。高血压并发颅内出血者过度降压可导致脑血液灌注量下降,在临床上,在脑出血的急性期,如收缩压大于210 mm Hg或舒张压大于110 mm Hg方可考虑应用降压药,一般降至用药前30%即可。若降压时产生或加重局部神经系统症状则不应使血压降得过低过快。蛛网膜下腔出血的治疗应以不影响患者意识和脑血流灌注量为原则。老年高血压合并急性左心衰竭时治疗目的为控制血压,减轻压力负荷,减轻心力衰竭时过重的容量负荷,增加心排血量,减少脏器淤血。高血压并发肾功能不全时应选用对肾脏有保护作用的ACEI或ARB类药物。应避免使用节后神经元抑制剂,如利血平、胍乙啶等,此类药物在高血压危象情况下应用效果差而不良反应大。

[1] 张宇清,刘国仗.中国高血压防治指南[J].中华内科杂志,2000,39(2):140.

[2] 季曙明,唐政.高血压危象的诊断和治疗现状[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2007,16(2):162.

[3] Huysmans K,Sluiter HE,Thien TA,et a1.Acute treatment of hypertenisve crisis with nifedipine[J].Br J Clin Pharnwcol,1983,16:725.

[4] 唐新华.老年高血压的个体化治疗[J].实用老年医学杂志,2003,17(4):178.

R544.1;R459.7

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1671-8348(2010)08-0976-02

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