早期开展后腹腔镜治疗肾及肾上腺疾病术中中转开放手术的原因及对策

张玉洪,卢 伟,王 洪,张建华,赵 涛,陈 勇

(重庆市涪陵中心医院 400800)

早期开展后腹腔镜治疗肾及肾上腺疾病术中中转开放手术的原因及对策

张玉洪,卢 伟,王 洪,张建华,赵 涛,陈 勇

(重庆市涪陵中心医院 400800)

目的探讨早期开展后腹腔镜治疗肾及肾上腺疾病术中中转开放手术的原因及对策。方法回顾分析本院开展后腹腔镜治疗肾及肾上腺疾病前50例中18例术中中转开放手术的原因及对策。结果18例中镜下解剖不熟悉5例、出血4例、显露困难并局部粘连2例、胸膜损伤2例、血压波动大并出现高碳酸血症1例、腹膜损伤 1例、胰尾损伤1例、器械运行不良2例,中转开放手术顺利。结论熟练掌握该项技术是降低中转开放手术的关键。正确选择病例、良好的心理素质、术前认真阅片、检查手术器械对早期开展后腹腔镜治疗肾及肾上腺疾病的初学者同样重要,也能降低中转率。

后腹腔镜;中转;开放手术

本院于2006年开展后腹腔镜治疗肾及肾上腺疾病,现回顾分析前50例中(肾囊肿、多囊肾去顶减压术24例、肾上腺肿瘤切除术14例、肾切除术12例),18例术中中转开放手术的原因及对策,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组中转开放手术病例18例,男10例;女8例,年龄25～70岁。肾囊肿、多囊肾去顶减压术6例,肾上腺肿瘤切除术7例(肾上腺腺瘤4例,肾上腺嗜铬细胞瘤2例,原醛1例),肾切除术5例(肾癌2例,肾盂癌1例,结核肾2例)。

1.2 方法 患者取健侧卧位,腰部垫高,3个Trocar腹膜后入路。A点在腋中线髂嵴上方2 cm,B点在腋前线12肋缘下2 cm,C点在腋后线12肋缘下2 cm,分别放置操作器。在A点切开皮肤,分离肌肉及腰背筋膜后,置入自制球囊扩张器注水400～600 mL,建立后腹腔间隙,用超声刀、电钩、吸引器钝性分离为主,锐性分离为辅。中转开放手术时,连接12肋缘下Trocar切口并向两端适当延长,形成12肋缘下切口,完成手术。

2 结 果

18例患者中,5例因解剖不熟悉无法找到病灶而中转开放手术,分别是肾囊肿 2例,肾上腺腺瘤2例,结核肾1例;4例因大出血中转开放手术,分别是肾上腺腺瘤,原醛分离时伤及中央静脉各1例,结核肾分离时伤及肾动脉1例,肾癌分离时伤及生殖静脉1例;2例因胸膜损伤形成张力性气胸而中转开放手术,分别是肾上腺腺瘤1例,肾上腺嗜铬细胞瘤1例;2例因肾门部分离困难而中转开放手术,肾盂癌1例,肾癌肾门淋巴结侵润1例;1例因血压波动大并出现高碳酸血症而中转开放手术,为肾上腺嗜铬细胞瘤;1例腹膜损伤,为多囊肾伴过度肥胖;1例胰尾部损伤,为肾上腺腺瘤;2例因器械运行不良而中转开放手术,为多囊肾。本组18例中转开放手术过程顺利,无手术死亡病例。

3 讨 论

自1992年Gaur首创腹膜后腹腔镜手术方式以来,因其独特的优势(切口小、恢复快、创伤小、住院时间短、患者乐于接受等特点),而在各级医院的泌尿外科领域中勃勃开展。但由于后腹腔情况的特殊性,操作空间小、周围脂肪多、相对缺乏明显解剖标志、技术要求高等,特别是对初学者有很大的难度,在某些情况下不得不中转为开放手术,因此中转率的高低是衡量该项技术开展好坏的一项重要指标[1]。文献报道,后腹腔镜肾切除术、肾上腺切除术、肾囊肿去顶减压术的术中中转率分别为16.70%、6.4%、0.8%[2-3]。本组病例总中转率为 36.0%(18/50)。其中肾切除术41.7%(5/12),肾上腺术50.0%(7/14),肾囊肿术25.0%(6/24),均高于文献报道。结合本组18例病例术中中转为开放手术的原因总结对策如下。

3.1 正确选择病例 本组1例过度肥胖,肾盂癌1例,肾癌肾门淋巴结侵润1例。过度肥胖给分离、寻找目标带来困难;肾门处因肿瘤压迫、挤压、粘连导致分离肾蒂血管的难度加大。对策是增加Trocar帮助显露或选择开放手术,但对初学者最好不选择此类病例。

3.2 提高腹腔镜基本技能 本组5例因操作不熟练,镜下识别能力差,解剖结构不熟悉,未能寻找到目标而中转开放手术。因此,应正确规范地进行腹腔镜操作训练,遵从泌尿外科腹腔镜的学习曲线[4],熟悉腹腔镜下的解剖结构,循序渐进开展工作。对策是通过自制操作箱,过渡到动物实验,以此提高操作技能。通过从肾囊肿、肾上腺腺瘤、无功能肾、肾脏肿瘤、肾盂肿瘤由简到难的学习过程,逐步熟悉腹腔镜下的解剖结构并提高操作技能。

3.3 大出血 本组4例因大出血而中转开放手术,常见的原因为操作不当、肿瘤的压迫、局部的粘连、解剖异常等。常见的损伤部位为肾上腺中央静脉、生殖静脉、副肾动脉、肾动静脉等。大量的出血会增加操作者的心理负担。同时反复吸引,气腹压力降低,术野变狭小,盲目的钳夹、电凝止血都有可能加重损伤。对策是术前仔细阅读CT、M R片,了解肿瘤与周围组织的关系和血管走行及分布状况,术中以钝性分离为主,电刀、超声刀为辅。对术中出血,操作者应保持良好的心态。忌反复吸引,可用纱条压迫,待视野清晰后,行钳夹或电凝止血。对大量出血或出血位置无法定位者,应果断中转开放手术。

3.4 胸膜损伤 本组2例因胸膜损伤而中转开放手术。胸膜损伤易导致张力性气胸形成,严重干扰呼吸、循环系统,甚至危及生命。好发部位为膈肌脚附近,常见原因为沿腰大肌外侧过度上行分离。对策是以肾缘为标志,先向上寻找肾上极,再向上寻找目标肾上腺。

3.5 其他原因 本组1例因血压波动大并出现高碳酸血症、1例腹膜损伤、1例胰尾损伤而中转开放手术,均因操作不熟练引起,2例因器械运行不良而中转开放手术。腹膜损伤通常不需处理,只有严重影响操作才处理;胰尾损伤应及时修补并积极引流;对高碳酸血症者应缩短手术时间。对策是尽快掌握操作技能,术前认真检查手术器械。

[1] 平浩,赵军.泌尿外科腹腔镜手术并发症[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(9):56.

[2] Hetet JF,Rigaud J,Renaudin K,et al.Retrospective study of laparoscopic retroperitoneal radical nephectorny[J].Prog Url,2005,15(1):10.

[3] Soulie M,Mouly P.Retroperitioneal laparoscopic adrenalectomy:clinical experience in 52 procedures[J].Urology,200,56(6):921.

[4] 张旭.我国泌尿外科腹腔镜领域的发展现状[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(3):149.

R692.05;R616.6

B

1671-8348(2010)08-0970-02

2009-11-13

2009-11-27)

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