胎盘早剥的相关因素及护理

刘丽

胎盘早剥的相关因素及护理

刘丽

目的 探讨胎盘早剥的相关因素及其护理措施，以降低母婴死亡率。方法 回顾性分析2005年10月～2008年12月我院收治的38例胎盘早剥患者的临床资料。结果 38例患者中，29例行剖宫产术，术中发生子宫胎盘卒中8例，产后出血13例，并发弥散性血管内凝血(DIC)3例，胎死宫内4例;早产11例，其中轻度窒息5例，重度窒息2例，无孕产妇死亡。结论 熟悉和掌握胎盘早剥的相关因素，对患者实行精心护理可以有效降低母婴死亡率。

胎盘早剥；相关因素；护理

胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前、部分或全部从子宫壁剥离，它是妊娠晚期严重并发症。其发病率国外1%～2%，国内0.46%～2.1%。此病起病急，发展快，若不及时处理可危及母儿生命[1-2]。对胎盘早剥患者实行精心的护理，消除其发病因素对于母儿预后非常重要，现对我院38例胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年10月～2008年12月间在我院住院分娩的孕产妇6552例，其中胎盘早剥38例，发生率0.58%，产妇年龄21～42岁，平均年龄31.6岁，孕周29～40周，平均36周，初产妇28例，经产妇10例，妊高征17例，胎膜早破6例，腹部外伤3例，脐带过短4例，不明原因8例。腹痛31例占81.58%，阴道出血29例占76.32%。

1.2 诊断标准 参照乐杰主编《妇产科学》第六版的诊断标准：病史(如妊娠期高血压疾病、外伤等)，体征(如强直宫缩、胎心音异常等)，结合B型超声检查(显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开等)、胎心异常监护及产后检查胎盘发现血块和压迹等做出诊断[3]。

1.3 临床表现

1.3.1 轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，分娩期多见。主要症状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。若在分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病理症状与体征均不明显，仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹才诊断为胎盘早剥。

1.3.2 重型 以内出血和混合型出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最显著。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，但子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩，子宫多处于高张状态，子宫收缩间歇期不能放松，因此胎位触不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失。

1.4 辅助检查 38例中26例B超确诊，有产前出血伴腹痛而B超未能确诊者4例，其中2例合并前置胎盘出血。

1.5 方法 对38例患者的临床资料进行分析，探讨其发病因素，分析胎盘早剥的各项护理措施。

2 结果

本组孕妇29例行剖宫产，占76.32%；2例行产钳助产，占5.26%；7例自然分娩，占18.42%。剖宫产时发生子宫胎盘卒中8例，其中2例经一般处理无效行子宫切除。产后出血13例，平均出血800ml；并发弥散性血管内凝血(DIC)3例，胎死宫内4例；早产11例，其中新生儿轻度窒息5例，重度窒息2例。无孕产妇死亡。

3 讨论

3.1 发病原因 胎盘早剥确切的原因及发病机制尚未完全阐明，可能与以下因素有关。(1)孕妇血管性疾病：孕妇患重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变时，胎盘早剥的发生率增高。妊娠合并以上疾病时，当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。因此，孕妇患此类疾病要引起足够重视，一经发现应及早终止妊娠。(2)外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压、宫腔手术等均可以引起胎盘早剥。(3)脐带过短(30cm)或因脐带绕颈、绕体等相对过短时，分娩过程中胎儿下降牵拉脐带造成胎盘剥离，应警惕缩宫素静滴中发生胎盘早剥的可能性，及时破膜观察羊水形状颜色，一旦发现血性羊水应引起重视。(4)子宫压力骤然减小：双胎分娩时第一胎儿娩出过速、羊水过多时人工破膜后羊水流出过快，均可使宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位剥离。(5)子宫静脉压突然升高：由于孕妇在妊娠晚期或临产后长时间仰卧位，巨大妊娠子宫压迫下腔静脉导致下腔静脉淤血，静脉压升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。(6)其它因素：如吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等与胎盘早剥发生有关因素存在，据统计，有胎盘早剥史的孕妇发生胎盘早剥的危险性远远大于无胎盘早剥史孕妇。

3.2 护理

3.2.1 加强孕期检查及高危妊娠人群的管理，做好孕期宣教 胎盘早剥患者很多缺乏对该病的认识，本组病例有5例未行系统性产检，3例入院时已死胎，均来自农村，因此，加强对高危妊娠人群的管理，对产前检查进行宣传，提高产检率及对高危妊娠的排查，对于降低母婴的死亡率非常重要。产前建立高危妊娠管理档案，进行系统管理，排除妊高征、前置胎盘、羊水过多、糖尿病等诱发因素。孕期做好产前宣传教育，定期进行胎儿监护和B超检查，发现问题及时处理。

3.2.2 及时发现胎盘早剥的征象 胎盘早剥的典型症状为阴道流血或迅速加重的腹痛，但对于症状和体征不典型的患者，容易被误认为先兆早产或临产。因此，要提高对不典型症状的认识，出现以下情况应高度警惕胎盘早剥的发生：(1)有外伤或腹部撞击史，本组有3例因腹部外伤引起胎盘早剥；(2)无明显原因的胎心改变、产程中宫缩过强、过频、胎盘附着于子宫后壁等[4]；(3)B超显示胎盘有液性暗区，即使阴性也不能排除本病的可能。(4)子宫张力高、血性羊水者，应密切观察其病情变化，警惕胎盘早剥发生。(5)难以解释的间歇性腰痛、背痛、子宫局部轻微压痛的患者，要定期监测，避免发生胎盘早剥。

3.2.3 做好胎盘早剥的监护 胎盘早剥危及母婴的生命安全，母婴的预后取决于处理是否及时和恰当[5-6]，时间越长，病情越重，并发DIC、产后出血的可能性越大，因此，一旦确诊为重型胎盘早剥的应尽快终止妊娠。但是，对于可疑胎盘早剥或胎龄小且病情轻的则实行期待疗法，护理上要密切观察,发现问题及时向医生报告。

3.2.4 加强对高危孕妇的护理 对于合并妊高征、羊水过多、死胎、慢性高血压、创伤或直接腹部外伤等胎盘早剥的诱发因素的孕妇应引起足够重视,孕期做好健康教育，使孕妇认识到高危妊娠的危害性，定期检查，疑有胎盘早剥者应提前入院待产，使其积极配合医务人员进行治疗和护理。

3.2.5 围生儿的护理 发生胎盘早剥时,子宫处于紧张状态,间歇期也不能完全放松,容易导致胎儿宫内缺血、缺氧，表现为胎儿宫内窘迫，严重缺氧可致胎儿死亡。提高围产儿存活率及新生儿抢救成功率与护理质量有密切关系。因此，孕期应指导孕妇自我监护，高危妊娠孕妇增加检查次数，定期进行胎心音监护和B超检查，提前做好新生儿窒息的抢救准备，准备好抢救新生儿的物品、药品，熟练掌握新生儿窒息的复苏步骤，尽快恢复新生儿的呼吸、循环功能，降低新生儿死亡率。

3.2.6 并发症的护理 DIC和产后出血是胎盘早剥最常见的并发症，妊高征并发胎盘早剥是产科急性DIC最常见的原因[7]。胎盘早剥时，剥离处的坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织释放出大量凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统[8]，造成DIC,在早期高凝阶段，微血栓的形成可致休克。临床上应注意观察患者的全身症状，包括皮肤薪膜或注射部位有无出血，阴道出血有无血凝块，有无血尿等现象，术后观察创口渗血情况，及早行凝血功能检查，以便及时发现DIC。本研究有3例DIC患者，均被及时发现，并应用肝素治疗和补充凝血因子，病情得到控制。胎盘早剥内出血时，血液向子宫肌层浸润，使肌纤维分离、断裂及坏死，以胎盘剥离处最明显，称之为子宫卒中。子宫卒中导致子宫收缩乏力，易发生产后出血。对产后出血者应及时建立静脉通路，快速输血、输液，在大量输入单纯红细胞的同时及时补充凝血因子和血小板[9]。如果患者处于休克状态应积极纠正休克，同时密切规察产妇的生命体征及尿量，防止肾功能衰竭。在使用宫缩剂、按摩子宫促进子宫收缩无效时，可考虑行宫腔纱条填塞术，必要时行子宫切除术以止血。本研究发生产后出血13例，经积极抢救后无1例发生严重并发症。

3.2.7 心理护理 当发生胎盘早剥时，特别是剥离面大、出血较多的孕妇，对突然发生的变化多有恐惧心理，担心胎儿情况，孕妇的心理状态直接影响对疾病的处理，护士应关心体贴孕妇，稳定其情绪以减少恐惧感，使病人树立战胜疾病的信心。讲明治疗方案，鼓励孕妇说出心中疑虑，允许家属陪伴，消除孤独感，同时把病情及处理方案及时通知患者及家属，并给予必要的解释，获得理解，取得患者配合。对于产后失去胎儿或切除子宫者应动员家属配合做好耐心指导工作，使患者精神受到安慰，使患者心理状态尽早恢复正常。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:118.

[2]赵正云.胎盘早剥的早期诊断[J].实用医技杂志,2005,12(06):96-97.

[3]聂妙玲,康佳丽,夏薇.胎盘早剥发病相关因素探讨[J].实用医学杂志,2007,23(16):2582-2583.

[4]戴泽君.胎盘早剥并发子宫卒中的防治探讨[M].中国综合临床,2005,12 (21):1136.

[5]李丽纯.胎盘早剥的观察与抢救护理[J].护理实践与研究,2007,4(01):14-15.

[6]胡瑞兰,林菊香.45例胎盘早剥的分析及护理[J].井冈山医专学报,2004,16(06):108-109.

[7]张建迎,宋殿荣,韩玉环,等.胎盘早剥的产前诊断—附23例临床分析[J].天津医药,2001,43(02):22-23.

[8]李一美,李秀林.胎盘早剥27例临床护理体会[J].福建医药杂志,2005,27(04):174-175.

[9]吴惠平.急性失血患者大量单纯输注红细胞后凝血功能障碍的原因分析及护理[J].中华护理杂志,2004,39(10):749-750.

Objective To investigate the correlation factors and nursing measures of placental abruption, in order to raduce the mortality of maternal and fetal.Methods A total of 38 patients treated in our department from October 2005 to December 2008 were analysed retrospectively.Results Among 38 placental abruption patients,29 cases planned cesarean section, there were 8 cases of utero-placental apoplexy,13 cases of postpartum hemorrhage,3 cases of disseminated intravascular coagulation(DIC),4 cases of intrauterine fetal death;there were 11 cases of Premature Delivery, among them,5 cases of mild asphyxia,2 cases of severe asphyxia. there was no Maternal Death. Conclusion The effective measures of placental abruption to reduce the mortality of maternal and fetal is understand and master the related factors of placental abruption and meticulous nursing care the patients of placental abruption.

placental abruption; Related Factors; nursing care

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.21.077

518116 深圳市第九人民医院妇产科 (刘丽)