腹部外伤致肝脏破裂的临床诊治体会

李亚军

523770 广东东莞市大朗医院普外科 (李亚军)

肝破裂约占腹部各种损伤的15%～20%[1]，以左肝叶发生机会较多。临床上以钝性暴力引起的闭合性损伤多见，战伤或利器常导致开放性损伤。累及门静脉主干、肝静脉或下腔静脉者多因抢救不及而死亡。肝破裂主要为真性肝裂伤，早期症状明显。被膜下和中央型肝裂伤者症状不典型，其血肿可迟发性破裂或形成肝脓肿。肝破裂在临床上属于急重症之一，在明确诊断后应立即施行肝破裂修补术进行治疗，患者救治不及时，经常引起死亡。本文就外伤所致肝破裂的临床诊断和治疗情况作出相关阐述，以期能对临床工作有所帮助，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院自2006年1月～2009年12月收治的44例外伤性肝破裂患者的临床资料，以上病例均经超声及腹部探查确诊为肝脏破裂。本组44例患者中男32例，女12例；年龄19～56岁，平均41.3岁；外伤原因中棍棒击伤12例，交通伤24例，跌落伤3例，锐器损伤5例；损伤部位中肝左叶者17例，肝右叶者22例，肝左右叶同时受损者5例；其中合并脾脏破裂者3例，合并颅骨骨折者4例，合并头皮裂伤者7例，合并肋骨骨折者19例。

1.2 临床诊断

1.2.1 症状与体征 本组44例患者均有明确的下胸部或上腹部外伤史，右上腹有持续性疼痛者32例，其中疼痛向右肩放射者24例；腹部触诊右上腹有明显疼痛并伴有压痛、反跳痛者41例，其中内出血明显、有全腹压痛、肌紧张及反跳痛者32例。

1.2.2 实验室检查 白细胞计数增高者39例，动态测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积逐渐下降者26例。

1.2.3 超声检查 包膜下血肿型者29例，患者肝包膜与肝实质间出现梭形无回声区，后方组织回声增强，随诊可发现动态变化过程；肝中央破裂型者8例，患者实质挫伤区出现不规则性回声增强，局限性新鲜血肿呈现圆形或不规则形，似回声增强型肿瘤，其周围肝组织回声不均匀；真性肝脏破裂者7例，患者肝包膜回声连续性中断，伴有伸向肝实质的无回声或低水平回声带，6例出现肝周围积液和腹腔游离积液征象。

1.2.4 X线检查 35例患者可见右膈肌升高，肝脏正常外形消失；后腹膜血肿者19例，其中腰大肌影消失者6例。

1.3 治疗方法

1.3.1 保守治疗 7例患者属于钝性肝脏损伤、程度较轻施行保守治疗 绝对卧床休息，限制饮食；静脉用抗生素，输液维持营养；借助B超动态观察局部伤情的变化。

1.3.2 肝脏破裂修补术 35例患者施行肝脏破裂修补术，具体操作如下(1)仰卧，上腹正中或右上腹贯穿腹直肌切口(必要时延长作胸腹联合切口)。进腹后，迅速清除腹腔内积血，仔细检查肝左、右叶边缘、膈面和脏面，确定裂伤部位和程度。如发现裂口有急性出血时，立即捏紧肝十二指肠韧带止血，或用弯肠钳夹肝蒂，暂时限断血流。阻断时间一般不超过10～15min。(2)对于浅表裂伤，创面无活动性出血，可用1号肠线作单纯缝合修补，每针相距1～1.5cm。结扎时要防止肝组织被缝线割裂。较深裂伤，可作贯穿或褥式缝合。(3)肝组织小范围破裂或缺损时，可在创面填塞明胶海绵或带蒂大网膜后，以1号肠线作裂口两侧贯穿缝合。(4)肝组织完全断裂、创面有活动性出血者，先结扎出血点(将血管和胆管从创面钝性分离、结扎，或直接在创面出血点作“8”字形缝扎)，然后以l号肠线平行创缘作一排重迭褥式缝合，再在上述褥式缝合外方，以1号肠线作裂口两侧贯穿缝合，使裂口靠拢。(5)清理腹腔后，在肝脏创面下方放置腹腔引流管，自侧腹壁创口引出，逐层缝合腹壁切口。(6)术后常规应用输液、抗生素、止血等对症治疗。

1.3.3 腹腔镜下肝破裂修补术 2例患者由于肝实质裂伤较轻浅，故采用腹腔镜下肝破裂修补术，具体方法如下(1)在腹腔镜直视下寻找穿刺孔位置，探查肝脏情况及其他脏器有无损伤，评估行腹腔镜术的可能性，必要时及时中转开腹治疗；(2)吸净积血，找到破裂口，进行冲洗；(3)用大弯圆针带10号丝线送入腹腔进行单纯间断缝合，必要时给予止血纱布压迫或明胶海绵、纤维蛋白胶止血；(4)修补后检查创面有无渗血、再观察各伤口的情况，进行冲洗，如无渗血，可解除气腹，结束手术；(5)术后常规应用输液、抗生素、止血等对症治疗。

2 结果

本组44例患者成功救治42例，2例因失血过多救治无效死亡，死亡率为4.5%。经保守治疗的7例患者中，1例因保守治疗无效且病情加重故转手术治疗；合并脾破裂的3例患者中施行脾切除1例；合并颅骨骨折及肋骨骨折者均行复位固定。

3 讨论

肝脏是体内最大的实质性器官，质脆易碎，血管丰富。任何作用于上腹部、下胸部的直接暴力，或作用于腹部的间接暴力都可以造成肝破裂，约占各种腹部损伤中的15%～20%。肝硬化等慢性病变时更易受损，右肝破裂较左肝破裂多。临床上对于肝破裂的诊断主要与脾破裂相鉴别，肝破裂的病理类型与脾破裂相同，临床表现也极为相似；因伤后可有胆汁渗漏于腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常更为明显，尤其是合并有大胆管或胆囊破裂，则更为突出。一般肝破裂与脾破裂有以下几点差别[2]：(1)肝破裂若累及较大胆管，则腹痛和腹膜刺激征较脾破裂为甚；(2)肝破裂时血液可经胆管流入十二指肠而出现上消化道出血症状，而脾破裂一般则不会；(3)中央型肝破裂继发肝脓肿较中央型脾破裂继发脾脓肿机会较多。

对于肝破裂的治疗需要根据患者自身的情况选择使用，如果患者外伤较轻，属于钝性肝脏损伤、表浅裂伤，则一般采用保守治疗。在保守治疗的同时要进行各项生命指征的监护，一旦发现血容量下降、血压下降等内出血的情况，应及时转为手术治疗；对于位于肝表面的单纯性肝实质表浅裂伤、血压较稳定及损伤较为单纯的患者可选用腹腔镜下肝破裂修补术，施行该术前应详细询问病史、明确基本诊断，如腹腔穿刺、B超等；积极备足全血、输液，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，维持循环功能，必要时需通过颈内静脉置管检测中心静脉压；术前应用大量止血药物，如立止血、止血芳酸等；同时在治疗时应准备好开腹器械，随时做好中转开腹的准备。对于腹部开放性损伤伴肝组织破裂较为严重者则应立即施行开腹肝破裂修补术治疗，对于严重的肝挫裂伤，尤其是粉碎性的肝破裂，则应做整块切除损伤的肝组织或作肝叶切除[3]。

肝破裂治疗的重点和难点在于尽快的止血。对于单纯的肝包膜下血肿可以应用止血药物、抗生素及支持疗法，在治疗的同时应密切监视患者的体征，一旦发生真性破裂则应及时做包膜切开，清楚血肿、止血，缝合裂口，安置双套管引流等；对于中央型肝裂伤在治疗的同时应做B超监视，积极应用抗生素和支持治疗，血肿持续增大或有破裂可能者，穿刺证实后作切开、清创、止血和引流，或作大网膜填塞；对于发生真性肝裂伤的患者，伤口呈线性规则性裂伤者可作单纯“8”字或“U”形缝合止血术。对于大而深的肝裂伤可作清创、止血后用大网膜填塞和负压引流术。区域性或节段性严重肝裂伤者应采用部分性肝切除术，并安置相应引流。在清创止血或肝部分切除后不能止血者可作肝固有动脉结扎术。如按上述方法仍无效或止血不满意、病情危重者，可采用纱条填塞止血术，以暂时缓解出血症状。需要注意的是，在术后应保持引流通畅，并用抗生素治疗，以防止继发感染。同时在治疗过程中应注意继发性出血、胆瘘和急性肝肾功能障碍的处理。

总之，外伤性肝脏破裂在临床急诊上比较常见，根据外伤史、临床症状和相关的物理检查不难确诊，一旦确诊则要立即施行治疗措施，严重者可施行肝脏切除术。在肝破裂临床治疗中，及时有效的止血是治疗的关键，也是减少死亡率的重要条件之一。

[1] 姜德清,黄继超,膈肌包埋法救治重度肝破裂出血[J].创伤外科杂志,2010,9(2):1448-1449.

[2] 李谨峰,赵晓海.创伤性肝破裂的早期诊断及手术治疗[J].中国初级卫生保健,2010,15(4):214-215.

[3] 丘敏梅,易石坚.医用胶原蛋白海绵治疗重度肝破裂的临床研究[J].中国医药导报,2006,15(23):231-232.