不典型肾结核25例诊治分析

陆 鲲，李世文

(武汉大学中南医院泌尿外科，湖北 武汉 430071)

不典型肾结核25例诊治分析

陆 鲲，李世文

(武汉大学中南医院泌尿外科，湖北 武汉 430071)

目的：探讨不典型肾结核的临床表现及诊治方法。方法：回顾性分析不典型肾结核患者25例的临床资料。结果：患者主要表现为血尿、腰痛及尿频。其中尿常规异常21例；尿沉渣检查抗酸杆菌15例中阳性3例；静脉尿路造影患肾不显影12例；CT确诊率88.9%(16/18)。行药物治疗5例；行手术治疗18例；2例死亡。23例随访1～4年均治愈，未发生输尿管残端综合征。结论：临床症状不典型及起病隐匿是导致肾结核延误诊疗的重要原因。CT对肾结核的诊断具有重要价值。治疗上多以肾切除为主，腹腔镜手术可以列为首选的治疗方法。术中应尽可能切除患侧输尿管。

不典型肾结核；诊断；治疗

近年来，由于肺结核发病率的上升及结核杆菌耐药菌株的出现等原因，肾结核发病率有回升趋势，但其临床表现多不典型，增加了诊治难度。现回顾性分析我科2003年1月至2009年1月收治的不典型肾结核25例患者的临床资料，以探讨中晚期肾结核的临床特征及诊疗方法。

1 对象与方法

1.1一般资料从2003年1月至2009年1月共收治肾结核住院患者25例，其中男性14例(占56%)，女性11例(占44%)。患者年龄最小者18岁，最大者70岁，平均年龄为45岁。其中小于20岁年龄段1例，占4%；21～30岁年龄段患者4例，占16%；31～40年龄段患者7例，占28%；41～50岁年龄段9例，占36%；大于50岁年龄段4例，占16%。

1.2发病部位25例患者中，左肾结核12例，右肾结核10例，双肾结核3例，单侧肾结核并发双侧肾积水2例，肾结核并发肾结石及输尿管结石8例，继发输尿管结核10例。

1.3临床症状肾结核的常见临床症状中，有尿频表现者10例，占40%；腰痛者9例，占32%；无痛性肉眼血尿8例，占38%；少尿并发热2例，占8%。

1.4实验室检查及影像学检查尿常规检查正常4例，其余21例有不同程度的红细胞、白细胞或脓细胞，其中脓尿6例。尿常规检查异常者行尿培养未见细菌生长9例，15例连续3d尿沉渣找抗酸杆菌，呈阳性3例。行腹部平片(KUB)+静脉尿路造影(IVU)检查22例，KUB示肾区高密度影8例，输尿管钙化影2例，IVU表现患肾不显影12例，显影浅淡4例，一侧不显影对侧肾积水1例，膀胱挛缩3例。2例膀胱镜检可见膀胱粘膜黄色粟状颗粒，取活检病理证实膀胱结核。逆行插管造影检查6均例提示肾盂积水，输尿管不规则扩张及狭窄；其中4例末端梗阻，2例中下段梗阻。B超检查15例，提示肾积水10例，其中2例诊断为肾占位病变，3例为肾萎缩。CT检查18例，诊断肾结核16例(88.9%)，肾囊肿、肾占位病变各1例。磁共振尿路成像(MRU)1例，诊断为肾结核。

1.5病史25例患者中，病史在6个月以内者12例，12个月以上者10例，24个月以上者3例。入院前误诊12例，分别诊断为肾结石8例，肾囊肿、腺性膀胱炎、输尿管结石、膀胱炎各1例。入院前曾接受非特异性抗炎治疗10例，2例曾在院外诊断为肾结核，分别行抗结核治疗2月及2年。

1.6治疗方法本组5例行药物治疗，采用异烟肼、利福平加乙胺丁醇，1例加用丁胺卡那霉素及环丙沙星治疗(3个月)，疗程：2例为9个月，3例为1.5年。16例于抗结核治疗2周后行肾切除术，其中2例采用后腹腔镜手术切除。术前10例诊断有输尿管结核的病例术中探查输尿管全程增粗僵硬，均行输尿管全切术(输尿管切至膀胱壁)。1例肾盂结石和1例输尿管结石分别于抗结核治疗2周后行肾盂切开取石及输尿管切开取石术，术后行抗结核治疗1～1.5年。

2 结 果

药物治疗的5例患者经随访9个月至4年均治愈。肾切除手术的16例患者术中，术前2例肾萎缩，14例患肾体积均增大，并均伴有不同程度肾积脓；16例肾切除术后病理均确诊为肾结核，合并输尿管结核10例，输尿管慢性炎症4例。2例双肾结核并肾结石患者因肾功能衰竭致多器官功能衰竭死亡。2例患者自行出院后失访。23病例随访1～4年均治愈，有2例膀胱挛缩患者于肾切除术后3个月，分别行回肠膀胱扩大术及结肠膀胱扩大术，后痊愈出院。

3 讨 论

3.1不典型肾结核误诊原因分析近年来，由于肺结核疫情的增多及结核杆菌耐药菌株的出现等原因，肾结核发病率有所回升，且不典型表现明显增多，容易造成延诊、误诊，致使大部分肾结核患者确诊时已属中晚期。中晚期肾结核的典型临床表现为逐渐加重的尿频、尿痛及血尿三大症状，但具有典型临床特点的肾结核患者并不多见，而大多数患者只存在上述症状中的两种、一种甚至完全没有上述三大症状 (称为不典型肾结核)[1]。本组病例确诊时病变已进展到中晚期，未能早期明确诊断。我们分析原因如下：①起病过程隐匿。多数患者症状单一、轻微、无特异性，或无自觉症状，如本组2例表现为间断腰部隐痛不适，就诊时CT示肾积脓改变；②症状不典型，表现为血尿、腰痛、肾占位，易误诊为肾肿瘤、肾结石，延误肾结核的诊断；③临床医生对肾结核的认识不足，对有尿频、血尿症状的患者按非特异性感染治疗，女性常被误诊为膀胱炎、女性尿道综合征等，男性常被误诊为慢性前列腺炎、腺性膀胱炎等。本组1例女性患者按膀胱炎治疗4月后经膀胱镜检示膀胱结核，CT检查示单肾结核积脓。1例男性患者诊断为腺性膀胱炎，抗炎治疗半年后CT检查示单肾结核积脓。④少数并发肾结石病例，易忽视肾结核的诊断。结核脓性物质堆积及输尿管狭窄致尿液排泄不畅易造成结石形成，而结石形成加重梗阻，两者相互影响，形成恶性循环，加速肾脏的破坏，因而早期、准确的诊断和正确规范的治疗对保护肾功能有重要意义。此外钙化是晚期肾结核的标志，结核钙化点易被误诊为结石，但肾结核的钙化常位于肾实质，密度不均，与结石有差别[2]。在部分病例的CT影像可见肾结石位置与肾积水无明显相关，说明肾积水可能是由于其他因素所致[3]。本组1例男性患者在外院行KUB检查诊断为右肾巨大结石，我科行CT检查考虑为右肾结核钙化，后经手术证实。因此对久治不愈的肾结石、肾绞痛患者，有必要进行泌尿系结核方面的检查。⑤影像学检查对诊断肾结核具有重要的价值，但早期肾结核影像学一般无异常，易被医生忽视。

3.2尿检的临床意义梁国标等认为尿液异常是泌尿系结核诊断的重要线索[1]。肾结核患者一般表现为无菌性脓尿，常规培养多为阴性，但仍有20%～60%的肾结核患者可合并感染，表现为膀胱炎症状且尿培养出大肠杆菌[2]。在本组病例中，尿沉渣找抗酸杆菌阳性率低，这可能与病例数较少，结核菌呈间断排出及使用喹诺酮类药物等因素相关，亦可能与中、晚期肾结核钙化自截、输尿管狭窄闭塞有关。国内统计，67.8%的肾结核患者可有血尿表现。本组1例血尿患者，10年前行KUB+IVU未见异常，待确诊时，病变已发展至患肾无功能。因此，对于不明原因中青年血尿患者，应多考虑到肾结核，尤其是不典型肾结核可能，应常规行泌尿系结核方面的检查[2]。

3.3影像学检查的诊断价值Michael等认为X线检查在肾结核的诊断方面有重要价值[4]。尿路造影是检查早期肾结核病变的首选方法，病变肾小盏的杯口形态消失，常呈“虫噬”状改变，中晚期表现为肾盏狭窄变形或不显影，肾盂牵拉变形。因此静脉尿路造影适用于早期诊断和判断肾脏损害的程度，部分中晚期肾结核因肾功能损害严重IVU不显影，此时由于存在膀胱炎症和输尿管炎性狭窄甚至闭锁，逆行插管也往往失败，给确诊带来较大的困难。本组行KUB+IVU检查22例，多表现为患肾不显影，诊断符合率仅为36.3%(8/22)。有条件的医疗机构目前已经开展经皮肾穿造影，提高了诊断率，并有逐步取代逆行造影的趋向。穿刺引流液常规细菌培养，明确有无并发其他细菌感染，引流脓液有利于控制感染[5]。

有学者对258例肾结核超声图像分析后认为，肾结核超声诊断符合率为58.9%[6]。B超在临床上运用比较广泛，但早期肾结核的B超声像改变缺乏特异性，中晚期肾结核出现空洞或脓肾时，则往往表现为肾积水。本组B超检查发现肾脏病变达100%，但无1例诊断肾结核，这可能与检查者的经验不足及缺乏对肾结核的认识有关。由于超声检查方便，价格低廉和非侵入性的优势，故B超适用于门诊筛查和治疗后复查。

CT可清楚显示肾实质内多发囊性变、破坏钙化、空洞形成、肾盂扩张、输尿管增粗、管壁增厚等。对中晚期肾结核IVU不显影或显影较差者，在了解肾脏形态和功能方面，CT可获得更多信息，具有明显的优越性[4]。于满等[7]报道，CT对了解肾脏破坏程度及肾脏功能有着重要意义，对肾结核的诊断准确率可达88.4%。本组病例中行CT检查者18例，16例诊断为肾结核，诊断率为88.9%。磁共振尿路成像(MRU)对输尿管结核梗阻所致积水敏感性高，不需造影剂和插管就可显示肾实质和集合系统状况，本组1例经MRU确诊。

3.4肾结核的治疗除抗结核治疗外，外科手术仍是治疗中、晚期肾结核的主要方法，适用于无功能或功能较差的肾结核，特别是在出现腹痛或高血压时。其主要目的是防治肾性高血压、脓肾及结核窦道。术前应行抗痨治疗2～3周。过去认为，肾结核常导致严重的肾周围炎，使肾周及肾门处粘连广泛。游离肾脏时，有导致患肾破裂引起结核局部甚至全身播散的危险，而且操作困难，手术时间长，曾被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证。随着腹腔镜技术的进步，肾结核已不再是腹腔镜手术的禁忌证。有学者将84例和94例有肾脏炎性粘连病史患者(如黄色肉芽肿性肾盂肾炎、肾结核等)分别行开放性和腹腔镜肾切除手术，经比较后认为，腹腔镜对该类疾病具有明显的优势，可以扩宽行腹腔镜手术的适应证，但需要做好充分的中转开放的准备[8]。本组16例手术患者中有2例采取后腹腔镜结核肾切除及输尿管低位切除，术后恢复快，大大缩短了住院时间。腹腔镜手术切除结核肾和传统开放性结核肾切除相比，手术创伤小，手术难度和开放性肾切除相比无明显增大，术后恢复快，疗效相同，值得临床推广应用。

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[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.007

２００９-１２-２８

陆鲲（１９７６-），男，湖北荆州人，主治医师，硕士生，目前在荆州市第二人民医院从事泌尿外科临床工作；通讯作者： 李世文，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｓｈｉｗｅｎｄｒ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ。

R527.1

A

1673-1409(2010)01-R019-03