外伤性脾破裂的治疗体会

华浩水

外伤性脾破裂为目前腹腔脏器损伤中最常见的疾病，发生率占腹部损伤的20%～40%，常合并失血性休克、多脏器损伤，如处理不当可危及生命，应引起临床医师高度重视。本院自2001年8月～2009年2月共收治外伤性脾破裂患者82例，经抢救治疗78例患者出院。现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性58例，女性24例。年龄:18～69岁,平均41岁。闭合性损伤56例(占68%)，26例(占32%)为开放性损伤受伤。原因:交通事故伤39例，坠落伤28例，人为伤害13例合并多发伤27例，肝破裂6例，小肠穿孔2例，肾裂伤4例，血气胸1例，颅脑伤8例，肋骨、四肢、骨盆骨折6例，59例在伤后8h内就诊，最快伤后半小时就诊，5例伤后24h就诊,16例伤后8～24h就诊。

1.2 临床表现

82例均有腹部或左季肋区外伤史，全组均有左上腹疼痛及压痛，其中53例有全腹压痛及反跳痛，就诊时出现不同程度的休克35例，首次诊断性腹穿即可抽出腹内不凝血液61例，阳性率约为80.3%。

1.3 辅助检查

82例均行腹部B超检查,其中68例报告为脾破裂，14例行CT检查均报告脾破裂。

1.4 治疗方法

(1)非手术治疗：对临床表现较轻、休克不明显、B超及CT检查未发现大的损伤和大量腹腔出血的6例病人，进行非手术治疗。措施：绝对卧床1～2周；禁食、禁水及持续胃肠减压；快速补充液体及电解质,维持血压平稳，必要时输血；密切注意生命体征、腹部体征变化、血红蛋白及红细胞压积；应用止血药及抗生素定期复查B超或CT,3例病人有2例病情平稳，非手术治疗成功，1例在第3d出现血压急剧下降，腹部压痛及反跳痛加重而行脾切除术。(2)保脾手术治疗：76例剖腹手术中有33例行脾修补术，19例行脾部分切除,脾切除加自体脾脏移植术4例，修补及部分切除后，用大网膜覆盖创面，术后严密监护生命体征、腹部体征及腹腔引流情况,绝对卧床休息1～2周，维持水电解质平衡，必要时输入新鲜血。(3)脾切除：本组病人中有20例因短时间内出血过多、血压过低、脾破裂严重或修补失败等而行脾切除术。

2 结果

78例患者痊愈出院76例，手术治疗伤4例术后死亡，死因为颅脑伤和严重复合伤所致,脾切除术后出现多脏器功能衰竭而死亡。

3 讨论

3.1 诊断

外伤性脾破裂的诊断在临床上一般较易诊断，依据患者有胸腹、背部外伤史及阳性体征，结合诊断性腹腔穿刺，辅助检查B超、CT等检查多可明确诊断本组伤员多有明确的外伤史，腹部剌激体征及内出血表现，全部经正确的诊断性腹腔穿剌术，多数可以抽出不凝血液而确诊，对于包膜下出血，脾破裂较轻，延迟性脾破裂者在首次腹腔穿剌末能确诊的，经严密观察，反复多次腹腔穿剌，均可确诊。

3.2 非手术治疗

近年来对成人创伤性脾破裂行非于术治疗取得了良好的效果[1],本组治疗严格遵循以下指征:(1)受伤部位较明确,临床症状相对较轻,除外空腔脏器破裂；(2)生命体征稳定,影像B超检查提示脾破裂I级,估计失血量在600～700ml以内,动态观察B超腹腔积血无明显增加,脾破裂大小、范围无扩大；(3)绝对卧床休息,禁食水；(4)非手术治疗过程动态监测心率、血压、尿量和血氧饱和度；(5)反复查体,排除空腔脏器破裂；(6)伤后3d内每天查1～2次血红蛋白和血球压积；(7)做好随时转手术治疗的准备,若输血超过400～600ml,应用止血药物和输液治疗,一旦血压下降,脉搏加快、尿量减少或血红蛋白、红细胞压积进行性下降,则提示有活动性出血,应立即中转手术治疗。此外,对合并伤也应积极的给予相应的处理。

3.3 手术治疗

几十年来由于免疫学的进展,对脾切除后引起全身免疫功能的降低有了新认识,因此对保留脾脏的缝合术,脾动脉结扎术,脾部分切除术都得到肯定，但对脾脏损伤的处理原则仍是必须坚持抢救生命为第一,保脾第二的基本原则[2],不能一味勉强施行保脾手术,以免危及病人生命安全。

3.3.1 对以下情况需采取脾切除术

脾损伤短期内即出现休克症状生命危急,如脾蒂断裂、脾动脉主干破裂、严重而广泛撕裂伤等；开放性脾破裂；年龄较大,超过55岁；合并有腹腔内空腔脏器破裂；合并有严重脑外伤、腹部外伤、胸外伤,如施行保脾手术可能延误其他伤情救治；对保脾手术掌握不熟练。

3.3.2 保脾手术方式的选择

保脾手术方式的适应证与术式选择保脾手术种类较多,任何一种术式都不可能适用于所有的病人,需根据具体的病情和条件加以选择。(1)粘合止血术。对单纯性、闭合性I度脾破裂,先用手压迫控制出血,清除血块,拭净创面血液,显露受伤部分,表浅的损伤用快速ZT胶涂抹,裂口用纤维蛋白结合剂注入,再用手压迫5min,如继续出血,可重复适用。(2)脾破裂缝合修补术。对单纯性、闭合性I度损伤,少数Ⅱ度损伤,特别是线性损伤,伤口较深的,可直接缝合止血,也可先用止血纱布、止血海绵或带蒂大网膜填塞后再缝合，如缝合后伤口仍出血,可行相应叶或段脾动脉结扎术。(3)脾部分切除术。对Ⅱ、Ⅲ度脾损伤,先结扎损伤部位的脾叶、段动脉,切除失活、脱落的脾组织,残留端U形交锁缝合,表面用大网膜裹腹膜化,在脾窝处放乳胶管引流。(4)小儿脾外伤的处理。保留性脾手术年龄越小越优先选择,因病人切脾年龄与手术后各种感染性并发症的发生率有密切关系，儿童切脾后OPSI发生率在5%左右,比普通儿童发生严重感染者高58倍,且年龄越小,发生率也越高,而成人切脾后,OPSI的发生率在1%左右。因此儿童尽量选用保脾手术或非手术治疗。(5)自体脾移植术。自体脾移植要发挥其功能,必须要有正常的脾解剖组织结构,有足够的血容量通过脾脏,移植组织要在原有1／3以上,取脾组织切成薄片,剥除被膜,提出大网膜,展平后于前叶无血管区开一小孔,将脾组织平铺于大网膜血管丰富处,用小针细线固定。

[1]李春玲,袁庆忠.外伤性脾破裂17例保脾治疗体会[J].工企医刊,2001,14(3):18.

[2]夏穗生.关于脾功能和脾脏疾病外科治疗的若干问题[J].中华医学杂志,1988,68(11):603-604.