复发性胃癌再手术51例分析

张 逖,张建都,王泰岳,陈 剑

(南京医科大学附属淮安第一医院胃肠外科,江苏淮安223300)

胃癌(gastric carcinoma)在我国居各种恶性肿瘤之首,每年其死亡人数居所有癌症前列[1],即使行根治性手术治疗,进展期胃癌术后5年生存率仅为40%,死亡原因主要为复发和转移[2],可以看出要想提高胃癌患者术后生存率,就必须注重对复发性胃癌的诊断和处理。本文总结分析了1992年12月至2006年12月在本院再手术治疗的51例复发性胃癌病例,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例男29例,女22例,年龄32～73岁,中位年龄53岁。初次术式为远端胃切除术37例(BillrothⅠ式10例、BillrothⅡ式18例、胃空肠 Roux-on-Y 吻合9例),近端胃切除加食管胃吻合术12例,全胃切除加食管空肠Rouxon-Y吻合2例。淋巴结清扫范围:行D1手术者 4例、D2手术者40例、D3手术者7例。术前行区域性动脉灌注化疗9例,术后早期腹腔内化疗11例。全组患者术后均接受正规全身静脉化疗。组织学分类:高分化腺癌3例,中分化腺癌33例,低分化腺癌15例。肿瘤大体分型:BorrmannⅠ型2例,BorrmannⅡ型 17例,BorrmannⅢ型 29例,BorrmannⅣ型 3例。临床表现:就诊时以上腹隐痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心呕吐、饱胀、消化不良、腹部肿块、贫血及黑便等为主要临床表现。术前均经胃镜检查及病理活检证实为胃癌,影像学检查(包括CT、MIR、超声检查等)未发现远处转移病灶。复发时间:手术后到复发确诊时间为10个月至11年,平均28个月,其中术后2年内复发37例(72.5%),2～5年内复发10例(19.7%),5年以上复发4例(7.8%)。

1.2 再次手术方式 手术切除35例,占68.6%,其中根治性切除20例,姑息性切除15例。35例中行残胃全切除术22例,残胃全切除加周围脏器切除术13例(包括残胃及脾切除2例,残胃、脾及胰体尾切除4例,残胃、脾、胰体尾及横结肠部分切除4例,残胃及左肝叶切除1例,残胃及双侧卵巢切除2例)。消化道重建方式为食管空肠Roux-on-Y吻合。未能切除的16例中行残胃空肠吻合术10例,空肠造瘘术4例,剖腹探查2例。

2 结 果

本组病例围手术期死亡1例,死于多系统脏器功能衰竭。35例手术切除的患者术后消化道症状明显缓解。术后出现并发症9例(17.6%),其中切口感染3例,切口裂开 2例,肺部感染3例,泌尿系统感染1例。所有病例均获随访,随访时间3个月至5年。再次手术未能切除的16例均于12个月内死亡,15例行姑息性切除者生存7～21个月,20例行根治切除者生存12个月至5年。

3 讨 论

3.1 胃癌术后复发原因分析 胃癌术后复发可分为早、中、晚3期,早期为术后 2年内,中期为术后2～5年,晚期为术后5年以上[3]。研究表明,胃癌术后 1、2、3、5年的累积复发率分别为53.5%、80.0%、89.0%和96.3%,术后 5年后复发者非常少见[4]。本组资料显示术后 2年内复发 37例,占72.5%,说明胃癌复发多发生在术后2年内。胃癌术后复发除与其生物学行为、病期等有关外还与以下几个方面有关:(1)存在淋巴结微转移灶。通常经HE染色常规病理检查并不能发现胃癌区域性淋巴结内已存在的微小转移灶,而通过免疫组织化学或分子生物学检测技术可以发现,这些含有微小转移灶的淋巴结常常由于技术条件所限未能被识别而予以合理清扫,这是复发的因素之一。(2)首次手术不彻底。包括肿瘤切缘不足及周围转移淋巴结清除不彻底。本组有9例复发部位位于吻合口,考虑与初次手术切缘残留或胃切除范围不够有关,应予重视。(3)存在多中心病灶。早期胃癌较进展期胃癌发生率高,多数为2个病灶,少数可达3～4个或更多,共存的副癌灶术前确诊率很低,术中又不易被肉眼发现,因此,往往被遗漏而导致术后复发。(4)存在亚临床病灶。如胃上皮细胞增生、间变可分布于整个胃黏膜。(5)第2个原发癌。(6)术中无瘤操作观念不强造成医源性癌细胞脱落种植导致术后复发。(7)少数病例术前未作胃镜病理检查,仅凭X线胃肠钡餐检查误诊为良性病变进行手术,未作根治性切除导致术后复发。(8)术后未采取针对肿瘤的积极有效综合治疗。

3.2 再手术指征及手术方法 胃癌术后局部复发系指胃癌根治术后手术野和残胃的复发,约占胃癌术后复发的25.9%[5]。目前部分局部复发病例可以考虑手术治疗,但必须严格掌握手术指征,把手术安全性放在首位,把根治性和功能性放在第2位,根据患者的条件、医院设施、医生水平,制订出合理有效的治疗方案。作者认为复发性胃癌的再手术适应证:(1)患者一般情况尚可,心肺功能能耐受手术;(2)术前检查证实为吻合口或残胃复发,即使侵及邻近脏器,但有可能手术切除;(3)术前各项检查未发现远处转移病灶;(4)虽不能手术切除,但患者出现吻合口或肠梗阻而不能进食。

再手术禁忌证:(1)左锁骨上淋巴结转移;(2)肛门指检盆腔直肠窝内有癌性结节;(3)腹腔内已广泛种植转移、腹膜后淋巴结转移;(4)血性腹水或腹水中有脱落癌细胞;(5)出现黄疸。

手术方法:(1)手术入路。本组病例开始均行腹部小切口探查,其中有5例(9.8%)首次手术为近端胃部分切除病例探查后改胸腹联合切口完成根治性手术,其他病例均经腹完成手术。因此,作者感到复发性胃癌再手术病例绝大部分可以经上腹部正中切口完成,如首次手术已行近端胃部分切除,对可以根治性手术切除病例改行胸腹联合切口手术较方便。(2)术式选择。①根治性切除术:本组有20例,占39.2%。②转移复发灶切除术:主要针对某一脏器或腹膜单个或局限性复发灶的切除。③姑息性手术:目的是缓解临床症状或达到去肿瘤负荷。对不能切除的患者也可作胃肠捷径吻合术,以改善梗阻症状,对不能行胃肠吻合的病例,可作空肠造瘘,以维持患者的营养。本组行残胃空肠吻合术10例,空肠造瘘术4例,术后患者全身情况得到改善。④对不能切除的病例,术中可选择性经残胃供养血管插管置药泵术后化疗,也可同时经腹腔置化疗管术后灌注化疗。

[1]何苗,王子卫.胃癌合并糖尿病围手术期处理现状及进展[J].重庆医学,2009,38(1):94.

[2]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社,1994:518.

[3]何三光,夏志平,田利国.中国外科专家经验文集(第2集)[M].沈阳:沈阳出版社,2000:460.

[4]Wu CW,Lo SS,Shen KH,et al.Incidence and factors associated with recurrence patterns after intended curative surgery for gastric cancer[J].World J Surg,2003,27:153.

[5]Yonemura T.Peritoneal dissemination[M].Kanazawa,Japan:Maeda Shoten Co.Ltd,1998:1.