重庆市肺结核患者就医选择影响因素的定性研究*

陈 涛,唐晓君△,汪 洋,郭 程,刘晓雪,张 帆,杨镜琳,Dustin Charles

(1.重庆医科大学公共卫生学院流行病教研室 400016;2.美国耶鲁大学公共卫生学院)

中国作为世界结核病22个高负担的国家之一,仅次于印度,拥有占全球1/4的结核病患者[1]。重庆市作为西部的重要城市,有调查表明,本市的结核病防治机构仅仅发现了不到30%的患者,流行病学调查结果还显示本市非结核病防治机构对疑似患者的转诊率只有50%[2]。

本研究运用定性研究的方法,分析影响重庆市肺结核患者就医选择的因素,了解他们对现有结核病管理政策的看法及建议,探讨当前结核病管理政策及其执行中存在的问题,为这些因素制定相应的对策和措施提供信息。

1 对象与方法

1.1 对象 访谈对象共48人,其中结核病防治机构管理者及结核病防治领域专家12人,结核病防治专业机构医护人员10人,结核病患者26例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采用非概率目的性抽样的方法选取了代表重庆市不同经济发展水平和自然地理条件的两个区县(SPB区和NC县)中26例结核患者及结核病防治专业机构医护人员10人进行个人深入访谈;对结核病防治机构管理者及结核病防治领域专家12人进行关键人物访谈。并用专业录音工具进行了录音。

1.2.2 资料分析方法 对采访的资料进行了及时转录,借助MAXqda软件对转录资料进行整理、标记、归类,并采用主体框架法(thematic framework analysis method)进行分析。研究人员精读与研究目的密切相关的标记资料,明确关键点。总结卫生服务提供者与结核病患者的观点,并引用被采访者的原话加以说明。

1.3 质量控制 (1)经过反复地研究讨论,形成了访谈提纲,并为检验其可行性进行了预调查,在对已收集资料做初步分析的过程中进一步完善访谈提纲;(2)专家对调查人员进行了培训,并对整个调查过程进行监督与技术指导;(3)采用重复的方法对两个区县进行资料的收集并取得相关部门的密切配合与支持。

2 结 果

2.1 就医选择的影响因素

2.1.1 定点医院 访谈中不少结核病患者谈到会把选择定点医院作为检查和就诊的考虑因素之一,主要是因为一些患者的医保及工作单位都挂靠该医院。“我们医保在这里噻,而且这是结核病的定点医院噻。”“因为我们是CG职工,到这里来看病,有很多优惠政策。付费也付得低得多。”有些患者还显示出对定点医院的信任,例如1位患者就谈到:“我看到这里是治疗结核病的定点医院,肯定有点保障的撒。”

2.1.2 医疗水平 对于一部分患者来说,有保障的医疗机构及其专业技能出色的医务人员是他们选择就诊机构的首要考虑因素。有患者谈到:“后来我在肺科医院了解到,SPB区这边是治疗结核病专业的,对我的病情有帮助。”“我有个朋友说结核病防治所就是专门看这个的,非常专业的嘛,不然不会选这里的撒。”

2.1.3 就近就诊 在此次调查中,在回答选择该医院就诊的原因时,大多数患者是因为就近原则:“这里离我们家近撒。”“我们都在附近的,到这里很方便。”

2.1.4 收费合理 在访谈中,多数患者提到了医疗机构的收费问题,检查、治疗以及药品的费用较低的结核病防治机构还是受到不少患者的青睐:“都说这里便宜撒,”“开了恁个多的药,还拍了好几次片子,收这么多钱,我还是可以接受的。”

2.1.5 医生建议 对于一些结核知识知晓比较少的患者,往往熟悉或信任的医生的建议决定他们的就诊选择。如一位患者谈到他之所以选择到该结核病防治所就医时提到:“是医生建议的。我也不晓得哪点有这个专科。”

2.1.6 其他 有前来体检时才被查出是结核病的,SPB区女性:“我们是来办健康证体检发现的。他照光了就说可能肺上有啥子问题嘛,就喊我过来照片。我才晓得的。”也有因就医环境舒适,结核病防治所医务人员服务热情而前往就诊的。

2.2 干预政策对患者就医的影响

2.2.1 结核知识及政策宣传 通过结核知识及政策的宣传,促进人们了解结核病防治知识,认同教育内容,改变不良生活习惯和行为方式,有利于结核病控制策略的落实,达到控制结核病的目标。一些参与访谈的医生也谈到国家加大了在结核防治宣传方面的力度。

2.2.2 结核患者转诊鼓励措施 卫生部颁布的《结核病防治管理办法》中明确规定“肺结核患者归口管理”,要求各级各类医疗卫生机构将诊断为活动性肺结核患者及可疑肺结核患者报告并转诊到结核病防治专业机构进行登记、治疗和管理。访谈中,结核病防治所领导谈到国家政策对转诊的奖励:“国家的政策还是很好的。你比如说,你发现了一个疑似肺结核患者,你转诊过来,如果说是有一些排除了哈,即使说这个患者排除了,我们也要给转诊医生奖励5元钱。如果确诊了是阴性患者那我们是奖励10元钱。如果确诊是阳性患者,我们是奖励20块钱。这个奖励,不是说,是确确实实是国家的奖励,不是其他医疗单位把患者当着是那种的来奖励。是国家单独的政策,是国家拨了经费来奖励的。”该结核病防治所的结核病防治医生还谈到了比较理想的转诊效果:“他们起的作用还是很大的。比如说我们区里面的社区卫生服务中心的患者的转诊情况就转得比较好。转诊就达到了90%以上,而且量很大,每个月可能在,我看一下去年子转了好多,去年他们一年可能报告了200例,然后总体达到了我们的百分之八十以上。这么一个水平,做得很不错。”

2.2.3 归口管理的机制 国家的归口管理政策是指结核患者统一集中到专业结核病防治机构进行治疗和督导管理。要求综合医院发现的结核病疑似患者均应该转到结核病防治机构。但是,在调查中发现这个政策在一些地方的实施过程中产生了一些问题,从而影响到结核病的控制。一位结核病防治所的医生就忧心地说:“因为缺乏经济方面的鼓励,有许多医院就不愿意转诊患者,甚至故意去截留,这就造成一部分患者就诊困难。”

2.3 结核患者就医选择的障碍和困难

2.3.1 经济条件差,担心病情加重 家庭的收入状况与结核患者的就诊选择有着密切关系,在经济条件差的患者中尤为明显。一位患者很担心地说:“还不是没的钱的,而且全家就靠我做些体力活,如果治不好我就不能做事情了”。

2.3.2 结核知识水平低,就医意识淡薄 结核知识水平低可影响许多结核患者的就诊选择,一位结核病防治医生说:“可能觉得症状,就是咯血症状控制了,咳嗽症状控制了,就觉得个人就好了。他就不愿意再吃药了。”

2.3.3 遭受社会歧视,影响工作和生活 许多结核患者害怕遭受家人和同事的歧视,造成讳疾忌医。“我只希望它好了以后就不要发了。毕竟我在外企上班,要是被单位知道了,还是不太好。”“要说最担心的就是怕传染娃儿和家人”。

3 讨 论

本次调查主要采用了定性研究方法来探索重庆市肺结核患者就诊的影响因素,定性研究主要用于深入分析人们对事物的态度、信念和行为习惯等。对于人们怎样做以及为什么这样做,定性资料能提供更多的信息[3-4]。本次调查主要采用了个人深入访谈、专题小组讨论和关键人物访谈等常见的定性方法。

3.1 扩大医疗保险的覆盖率,促进卫生服务利用的公平性对低收入人群来说,扩大医疗保险的覆盖率是解决“看病贵”最重要的途径。有研究指出,在控制了医疗保险和受教育程度这2个因素的混杂作用后,经济收入对结核患者求医行为的影响作用并不明显。在美国有研究也表明,医疗保险是影响就医的最重要因素,有医疗保险者有更多机会获得定期保健,有更多机会看病就医。

结核病作为一种“穷人病”,患者大多数是低收入人群,他们从事繁重的体力劳动,没有医疗保险,就诊费用需要自理[5]。患者出现症状也不去就诊,或者自行去药店买点药服用,往往造成不能及时获得结核病的诊断和治疗,容易形成因病致贫、因病返贫的严重局面。目前,亟需扩大医疗保险的覆盖率,使结核病患者不再因为经济因素和无医疗保险而不能获得相应的卫生服务,促进卫生服务利用的公平性。

3.2 加大对结核病防治医生的专业培训力度,增进结核患者对专业结核病防治机构的信任度 本研究发现影响多数结核患者就诊的原因是结核病患者对结核病防治机构及结核病防治医生的不信任。主要原因除了多数结核病患者对结核病防治所这一结核病防治机构不熟悉以外,也源于一些基层结核病防治机构及结核病防治医生专业技术较低。这就需要加大对结核病防治医生尤其是基层医生的专业培训。在要求医护人员热情服务的同时,应鼓励医生与患者建立良好的个人友谊与相互信任关系[6]。

同时为了增进结核病患者对专业结核病防治机构的信任度,在开展结核病健康教育活动时,要注重对基本知识的宣传,要有针对性,如加强对女性患者的健康教育,在开展健康教育时,要采用通俗易懂的形式[7]。保证包括文化水平低的患者也能掌握结核病防治的基本知识,放心、主动前去就诊。

3.3 加大对国家结核政策的宣传力度,提高全民对结核知识的知晓率 正确开展结核病健康教育,可以提高居民的结核病知识知晓率。帮助患者树立治愈结核病的信心,让结核病患者主动去就诊将会提高结核病控制的成效。有研究表明,结核病知识知晓率高的患者,在DOTS治疗过程中,更能够按照治疗原则,按时去结核病防治机构取药,保证治疗的规律性和持续性。

本研究认为,在进行结核病健康教育同时,要针对重点人群,采取通俗易懂的宣传形式.充分发挥各级卫生机构的宣传作用,重点帮助患者建立治愈结核病的信心,保证患者坚持完成治疗。

[1]刘颖,刘亚莉,李革,等.乡村医生与结核患者发现关系的定性研究[J].慢病管理,2008,34(7):1956.

[2]王曰雷,杜昌廷,王宏,等.重庆农村地区结核病发现与现有政策实施关系[J].现代预防医学,2007,34(7):1234.

[3]陈静,汪洋,李颖,等.定性研究方法在肺结核患者发现研究中的应用[J].现代预防医学,2006,33(1):9.

[4]龙倩,汪洋,汤胜蓝,等.重庆流动人口结核疑似患者就诊延迟情况及影响因素研究[J].现代预防医学,2007,34(5):810.

[5]蒋建国,张艳秋.河南省居民和肺结核可疑症状者对结核病免费治疗政策知晓情况调查[J].中国防痨杂志,2008,27(4):341.

[6]李林.门诊就诊影响因素调查[J].中华医院管理杂志,2000,16(8):499.

[7]孙强,李仁中,李慧,等.山东省农村结核患者结核病知识知晓率与规律治疗的关系研究[J].中国卫生经济,2007,26(3):24.