经尿道钬激光治疗14例成人输尿管口囊肿

门晓炜,管永俊,石洪波,张雪军

(湖北省襄樊市中心医院泌尿外科 441021)

输尿管口囊肿又称为输尿管口膨出,是指膀胱内黏膜下输尿管的囊性扩张,大小差别很大,直径从1～2 cm到几乎占据全膀胱;是一种成人中少见的疾病。2006年4月至2009年6月,本科采用经尿道钬激光腔内切除治疗成人输尿管口囊肿患者14例,临床效果良好。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组14例,男 9例,女5例,年龄18～38岁,平均30岁。均为原位单侧性囊肿,左侧12例,右侧2例。单纯输尿管口囊肿12例,合并输尿管口结石2例,无异位输尿管囊肿及其他畸形。合并有同侧肾脏、输尿管结石(直径小于1.5 cm)7例,合并有囊肿内结石2例。病程2 d至5年。有临床症状12例,体检发现2例。症状主要为腰痛8例,其中肾绞痛发作4例;尿频尿急等OAB表现4例;反复的泌尿系感染、发热(女性患者)1例;镜下或肉眼血尿4例。术前常规行B超、IVU、膀胱镜检查。B超检查6例,发现在膀胱三角区显示囊样回声膨出,周期性增大和缩小;IVU检查8例,IVU均可见输尿管末端呈囊性扩张成球形,无重复肾畸形;CT检查6例可见输尿管末端囊性改变;全部病例均行膀胱镜检查,膀胱镜下均可见输尿管口部位的囊性占位,在囊肿基底部可看清输尿管口10例,未看清输尿管口 4例。囊肿0.8 cm×1.0 cm～3.5 cm×3.8 cm。同侧肾积水4例,双侧肾积水1例。术前诊断符合率100%。术前常规行中段尿培养,确保无细菌感染。术后3个月行B超、膀胱镜、IVU及排尿期膀胱造影检查。

1.2 治疗方法 连续硬膜外麻醉下,取截石位,低压灌注。经尿道插入膀胱镜确定输尿管管口囊肿。对于直径小于或等于1 cm的囊肿2例,以钬激光从管口处切开直到囊肿根部。而对于直径大于1 cm的囊肿l2例,则于输尿管囊肿膨胀期将囊肿低位切开并切除下1/3囊肿壁,使其引流通畅;并使剩余的近侧囊肿壁形成活瓣样结构,防止膀胱输尿管反流。结束手术时检查囊肿在输尿管喷尿时应不再膨胀。若仍存在膨胀,表明切除量不够,可再切除部分输尿管囊肿壁。合并囊内结石者予钬激光直接碎石或膀胱镜下钳夹碎石,用Ellic冲洗器冲洗出。术后常规留置尿管 2～3 d,留置双J管1个月。出院后每3个月常规复查尿常规、B超及膀胱造影,1年后每年复查1次,随访1～3年。

2 结 果

14例患者均一次治愈,手术时间32～63 m in,平均手术时间43.5m in;术后腰痛、血尿症状消失,无排尿不畅或排尿中断,无尿路感染症状。术后住院时间5～8 d,平均6 d。术后1～2个月复查B超原有肾积水者均较前减轻,术后3个月复查IVU,4例同侧肾积水有减轻或消失,另1例双侧肾积水明显减轻;复查血肌酐、尿素氮等肾功能指标均正常。随访6个月至3年,复查膀胱镜囊肿无复发;经B超或排尿期膀胱造影证实无复发,无膀胱输尿管反流。

3 讨 论

输尿管囊肿亦称输尿管膨出,其形成是源于输尿管芽管腔延迟开放,由于输尿管口狭窄所致的膀胱壁内输尿管囊性扩张,囊肿的入口远比出口大,可分为单纯性输尿管膨出和异位输尿管膨出。单纯性输尿管囊肿完全位于膀胱内,如果输尿管囊肿位于膀胱颈和后尿道,则为异位输尿管囊肿。单纯性输尿管膨出多并发于单一输尿管,囊肿较小,多见于成人,又称成人型,对上尿路影响较小。囊肿的外层是膀胱黏膜,内层为输尿管黏膜,两层之间为菲薄的输尿管肌层[1-2]。

原位输尿管口囊肿多见于成人,占少数。Coplen和Duckett[3]认为,成人输尿管口囊肿的病因可能与后天因素有关,炎症和创伤可导致输尿管口狭窄,从而造成输尿管向膀胱内脱垂而形成输尿管口囊肿。可能病因包括:输尿管口狭窄的同时伴输尿管口周围鞘膜的先天性薄弱,输尿管口固定于膀胱的力量减弱;输尿管膀胱壁间段较长、弯曲或倾斜度过大,使尿液排泄不畅;输尿管本身或周围组织炎症致瘢痕性狭窄。

成人输尿管口囊肿常见症状是肾输尿管积水、腰痛、反复泌尿系感染、血尿、排尿困难、发热、囊内结石等,个别患者可有下腹部包块、囊肿脱出尿道口外,甚至可并发同侧肾或输尿管结石。常规检查包括B超、IVU、膀胱镜检查等,有其特征性表现,一般术前诊断并不困难,静脉肾盂造影大多可明确诊断,膀胱镜检查仍是最直观、最明确的检查手段,本组病例均经膀胱镜下确诊。

输尿管膨出的治疗应个别化。对于小的单纯性输尿管膨出,如无症状,也不引起尿路梗阻,就不需要治疗。对于肾功能良好的单一输尿管膨出可经内腔镜或做膨出切除、输尿管膀胱再吻合术[1]。本病的治疗原则是解除梗阻,防止反流和处理并发症。手术选择根据输尿管囊肿的大小,有无临床症状及相应的肾功能情况而定。既往对输尿管囊肿的治疗主要是经膀胱途径囊肿切除、输尿管成形术。随着腔内治疗技术的不断发展,输尿管口囊肿采用腔内治疗已被证明是有效的,目前腔内治疗一般首选采用电切术或Nd:YAG激光切除[4-5]。

成人患者多为单纯性,无上尿路重复畸形,输尿管开口位置正常,囊肿体积小,症状轻,适合内镜手术。对伴有异位或重复输尿管畸形的成人输尿管口囊肿,以开放手术为宜,对术后有膀胱输尿管反流者施行开放抗反流手术。

腔内治疗的适应证有:原位输尿管口囊肿、囊肿并发结石、成人输尿管口囊肿;其禁忌证有:巨大输尿管口囊肿、囊肿向尿道外口突出者、异位开口输尿管口囊肿、小儿患者尤其是并发囊肿向尿道外口突出者[4-8]。钬激光是腔内治疗的优良工具,其波长为2 100 nm,极易被水吸收,由于水分是组织的主要成分,所以钬激光的能量吸收后,可产生很好的切割、分离和止血作用;钬激光还具有很好的碎石效果;通过很细的低水石英光纤传输,适合各种内镜下使用[9]。从20世纪90年代后期开始应用于临床以来,现已广泛应用于腔内碎石治疗、尿道狭窄的内切开、尿路移行上皮肿瘤的切除及前列腺增生症的治疗[10-11]。对于输尿管口囊肿的治疗,Mart和Skoog[12]认为钬激光安全、高效,可作为优先选择的术式。本组的患者均为原位的输尿管口囊肿,且囊肿直径均小于或等于4 cm,是采用腔内治疗的适应证,采用钬激光腔内切除治疗效果满意。作者体会:(1)经内镜作低位2～3mm的小切口减压可显著减少上尿路梗阻。本组仅用此术式治疗直径小于1.0 cm的囊肿。而对直径大于1.0 cm的囊肿则采取切除下1/3至1/2的囊肿壁,保留上部分组织片发挥抗反流的作用。(2)利用良好的双通道,用异物钳钳夹囊壁牵引,有利于掌握切除量,加快操作速度,使切除较为方便。(3)若能找到输尿管口,应先置入导丝,作为标记且较为安全;保留囊壁半球形基底部,从远端基底部开始切除,使囊肿近端保留足够的组织(至少1/3),使其在膀胱充盈时可覆盖住输尿管口,减少反流。(4)使用电切可能出现难以控制的闭孔反射,影响手术实施并损伤膀胱,钬激光则可完全避免。因此,钬激光技术腔内切除治疗输尿管口囊肿是一种安全有效的治疗方法,尤其对处理合并囊内结石或肾脏输尿管结石的病例有较突出的优越性,但对于异位或体积过大的囊肿,手术操作困难大且效果未必良好,仍应行开放手术为宜。

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