腔内激光治疗大隐静脉曲张172例报道

邱昌福,代国华

(重庆市江津区人民医院普外科 402260)

腔内激光治疗大隐静脉曲张172例报道

邱昌福,代国华

(重庆市江津区人民医院普外科 402260)

目的探讨腔内激光治疗术(EVLT)治疗下肢静脉曲张的临床疗效。方法对2004年8月至2009年4月应用EVLT治疗的172例患者204条肢体的临床资料进行回顾性的分析和总结。结果患者术后恢复良好。随访3～40个月(平均随访26个月),共随访154例(占89.5%),3条肢体复发(复发率1.5%)。结论腔内激光治疗大隐静脉曲张疗效确切、创伤小。

大隐静脉曲张;腔内激光;疗效

腔内激光治疗术(endovenous laser treament,EVLT)具有创伤小、术后恢复快、美观等优点,本院从2004年 8月至2009年4月采用EVLT治疗下肢静脉曲张 172例,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 下肢大隐静脉曲张 172例,男 122例,女 50例,年龄21～80岁,平均56.3岁,左下肢86例,右下肢 54例,双下肢32例,共204条患肢。病程3～32年,足靴区有色素沉着者66条肢体(其中8例有溃疡形成),小腿区浅静脉有血栓形成23条肢体,伴小隐静脉曲张8条肢体。所有病例均经血管多普勒超声检查或下肢深静脉造影证实深静脉通畅。

1.2 仪器设备及耗材准备 英国DIOMED半导体激光仪(810 nm 30 W)一台,长2.5 m裸光纤一根,5F直头导管,0.035英寸150 cm长亲水性导丝,5F动脉鞘,18G留置针。

1.3 手术方法 全部选择持续硬膜外麻醉,术前先作开机准备,设置参数:功率12 W,选重复脉冲模式(或连续脉冲模式),一秒脉冲,一秒间隔,将激光设置为准备模式。

术前以龙胆紫或记号笔描记曲张的静脉走行,术中首先在内踝上方2 cm处用18G留置针直接穿刺大隐静脉或做1 cm的切口解剖出大隐静脉在直视下穿刺,穿刺成功后退出针芯,留置塑料套管。然后将动脉鞘内的0.035英寸导引导丝通过塑料导管导入大隐静脉,退出塑料套管,再通过导丝插入动脉鞘。通过鞘管相继插入导丝、导管,送至大隐静脉汇入股静脉处,撤出导丝,经导管放入光纤至腹股沟韧带处。在激光导管头端的红外光引导下定位光纤导管头,使其距股隐静脉汇合处1～2 cm,其体表投影相当于腹股沟韧带下方2 cm,在此顺皮纹作一个约2 cm横行小切口,分离皮下组织,用小直角钳在深筋膜浅面分离出大隐静脉,用4号丝线高位结扎大隐静脉。退出导管,抬高患肢20°,用手按压红色指示光处,当激光发射时,以每秒0.5～1 cm的距离慢慢回抽光纤,在两次脉冲发射间歇的一秒钟时,光纤停止回抽(或每发射一次激光后再回抽光纤0.5 cm),直至大隐静脉治疗完毕。若下端的大隐静脉发生血栓、扭曲或闭塞,导管放置困难,可改从患肢其他部位穿刺或大腿根部作一小切口,解剖出大隐静脉,直视下穿刺,顺行或逆行导入光纤治疗。主干处理后,对曲张静脉的分支,采用多点穿刺,直接导入光纤导管烧灼治疗。对于大的静脉团,则结合皮肤小切口静脉团点状剥脱法处理。术后用弹力绷带包扎患肢48～72 h,消炎、消肿对症处理,解除弹力绷带后常规穿弹力袜2～3个月。

2 结 果

患者术后恢复良好。本组手术204条肢体,大隐静脉高位结扎加EVLT治疗98条肢体;高位结扎、EVLT结合小切口静脉团点状剥脱106条肢体。每条患肢平均手术时间 46(25～104)min,平均住院 5.2(3～11)d。术后早期并发症 18例(8.8%):小腿局部麻木感 5例,小腿皮肤灼伤3例,皮下片状淤斑7例,血栓性静脉炎3例,皆对症治愈。无深静脉血栓形成。随访 3～40个月(平均 26个月),共随访 154例(89.5%),165条肢体术后半年内彩超检查大隐静脉主干均无血流。大部分患者下肢症状减轻或消失,有色素沉着、皮炎等皮肤营养不良者1个月复查时均不同程度减轻,皮下条索样硬结均于术后3～6个月内完全吸收软化,8例有活动性溃疡者经2～6周换药后愈合。半年后3条患肢在小腿踝部又出现曲张静脉血管(复发率1.5%),再次用激光治愈。

3 讨 论

下肢单纯浅静脉曲张是外科常见病,大多为大隐静脉及其分支发生程度不同的曲张。2005年,Beale等指出:60%～70%患者为隐-股静脉交界处和大隐静脉中的瓣膜功能不全,引发血液倒流性病变。过去多认为,并发于踝部的溃疡,是同时有深静脉和交通静脉的倒流性病变所致,但近几年来,超声检查发现,相当一部分溃疡患者为单纯浅静脉功能不全。因此,阻断血液倒流,是成功治疗浅静脉曲张的关键。

大隐静脉高位结扎、剥脱术是治疗下肢静脉曲张的传统术式,但手术切口多,组织创伤大,邻近神经及血管常易受到损伤,术后恢复时间长以及影响美观致某些患者难以接受等[1]。新兴的激光微创治疗具有创伤小、术后恢复快、美观等优点。EVLT通过光导纤维输送红外线激光,导致静脉腔内血液沸腾产生蒸汽气泡,引起内皮细胞和内膜广泛的热损伤,热能使血管壁收缩,胶原蛋白变性纤维化,一般于术后6个月内静脉血管完全性闭塞,完全阻断血液倒流达到治疗目的[2]。

单纯腔内激光治疗大隐静脉曲张,没有使血管完全收缩闭塞,而主要是通过引起血管腔内血栓形成,导致一种血栓性闭塞,这种闭塞至少保留了1～2条大隐静脉汇入股静脉的属支,虽然避免了诱导深静脉血栓的形成,但由于其属支倒流的存在,可以引起大隐静脉属支的血栓性静脉炎及属支复发曲张[3],大隐静脉血栓性闭塞也存在再通的可能。而激光治疗起始点的位置是影响术后复发的重要因素[4]。起始点位置过高,可造成股静脉损伤导致深静脉血栓形成;起始点位置过低,可能造成大隐静脉分支血管不能闭塞。而本研究采用的腔内激光联合高位结扎大隐静脉治疗大隐静脉曲张,准确定位大隐静脉结扎点,可以防止静脉血液倒流造成的再通复发,有效保证手术效果。本组大隐静脉高位结扎加EVLT治疗98条肢体,术后半年彩超检查大隐静脉主干均无血流。

大隐静脉属于浅表静脉,有数个交通支静脉穿过深筋膜与深静脉相交通,称之为穿通支静脉。通常大腿段穿通支静脉直接与大隐静脉主干相通,即使有病变,亦可随主干的闭塞而阻断,无须单独处理。但小腿中、下段的穿通支静脉往往直接与大隐静脉的属支相通,若该处有皮肤溃疡或皮下血管明显窦样膨起,则说明有严重的穿通支病变,必须单独处理[5]。本组常规采用小切口于深筋膜浅层将其切断、结扎,同时缝合该处深筋膜缺口,确切阻断穿通支静脉与浅层的联系,进一步减少复发率。对于重度曲张成团的静脉结合皮肤小切口静脉点状剥脱术后更美观。本组大隐静脉高位结扎、EV LT结合小切口静脉团点状剥脱106条肢体,术后半年彩超检查大隐静脉主干均无血流。半年后3条患肢在小腿踝部又出现曲张静脉血管(复发率1.5%),其原因可能与小腿内侧中下部穿通支静脉未结扎有关。

术后常见的并发症有皮下淤血、小腿局部麻木感、皮肤灼伤、血栓性静脉炎等。减少并发症对于提高医疗质量有重要意义。本组有小腿局部麻木感5例,小腿皮肤灼伤3例,皮下片状淤斑7例,血栓性静脉炎3例,多数病例出现在开展EVLT早期,部位以小腿为主。由于激光对血管的损伤深度与血管直径有关,较细的血管易发生穿透性损伤。本组有5例出现小腿局部麻木感,隐神经损伤,这是由于隐神经在胫前内侧与大隐静脉伴行,激光产生的热效应易造成邻近隐神经损伤而出现相应分布区域的感觉异常;由于胫前皮下脂肪较少,热效应也可使皮肤灼伤;预防措施是在处理膝下大隐静脉主干及属支时,降低激光功率、加快退行速度、适当减小压迫力度。皮下片状淤斑有3个原因:导丝导管刺破血管,光纤烧破或刺破血管,压迫不良,因此插入导丝时动作应轻柔,若导丝在行进过程中遇到较大阻力,须变换角度和方向,在适合的温度下应匀速退出。静脉炎反应与激光对血管壁的刺激以及浅静脉腔内的血栓有关,个体差异较大,治疗完毕后即时压迫,可减少静脉腔内的血栓,从而减少静脉炎的发生和减轻静脉炎症状;同时术后活动要适量适度[6]。

总之,腔内激光治疗大隐静脉曲张效果确切、创伤小,操作相对较简单,但应严格掌握适应证,规范操作,联合其他方法,采取个体化治疗原则,才能收到满意效果。其远期疗效仍有待进一步观察。

[1] 文斌,罗文军.下肢静脉曲张的腔内激光微创治疗[J].重庆医学,2004,33(5):770.

[2] Corcos L,Dini S,De anna D,et al.The immediate effects of endovenous diode 808-nm laser in the greater saphenous vein:morphologic study and clinical implications[J].J Vasc Surg,2005,41(6):1018.

[3] 宋清斌,张健,辛世杰,等.腔内激光治疗大隐静脉的疗效评价[J].中华普通外科杂志,2004,19(7):423.

[4] Proebstle TM,Krummenauer F,Gul D,et al.Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent[J].Dermatol Surg,2004,30(2Pt1):174.

[5] 张居文,孙林,杨牟,等.联合术式治疗大隐静脉曲张298例分析[J].齐鲁医学杂志,2007,22(4):371.

[6] 鞠上,杨博华,曾绩娟,等.大隐静脉曲张腔内激光治疗术后并发症原因分析及预防[J].中国微创外科杂志,2009,9(4):360.

R543.605

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1671-8348(2010)06-0721-03

2009-07-21

2009-08-16)

◦综 述◦