加强医学生临床综合能力培养的思考

曹 霞,左国庆,何 松

(重庆医科大学附属第二医院 400010)

加强医学生临床综合能力培养的思考

曹 霞,左国庆,何 松

(重庆医科大学附属第二医院 400010)

临床实习教学是培养医学生综合能力的重要阶段,随着医学教育的改革和发展,《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》政策法规的出台,加大了对患者的保护,患者的维权意识提高,学生技能操作受到限制,临床教学困难越来越大,医患矛盾越来越突出。要注重医学生临床综合能力的培养,就要转变教学观念,对以往的医学教学模式进行改革,提高医学生的临床综合能力。

1 体现医学生临床综合能力的基本要素

临床综合能力是培养合格医生的重要内容,美国医学考试委员会认为临床能力应包括:(1)收集病史;(2)体格检查;(3)运用诊断性辅助检查;(4)临床诊断;(5)作出医疗决策;(6)执行医疗决策;(7)继续治疗护理;(8)正确处理医患关系;(9)职业态度等9个方面[1]。

2001年国际医学教育组织(HME)制定了全球医学教育最基本要求(globalminimum essential requirements,GMER),对医学毕业生应该具备的核心能力进行了界定,其涵盖7个领域[2],其中临床技能的培养和考核是一个重要方面。临床技能是医学教育质量的决定因素,医学教育必须把培养学生临床技能放在重要的位置,在培养学生坚实理论的基础上,重点加强临床思维能力、临床操作能力以及沟通能力的培养[3],临床综合能力是医学生需要在临床实习中循序渐进的培养加以完善和提高的[4]。

2 评价医学生临床综合能力的主要指标、方法及影响因素

临床综合能力评价是测试医学生是否合格的一个重要手段,为评价医学生质量提供客观依据。临床综合能力评价一直是国内外医学教育界关注和研究的问题,国外已经进行了较深入的研究。中国医学院校在此方面的研究与实践存在差距,评价方式简单,缺乏准确、客观的评估指标。临床综合能力评价主要包括3个方面的内容[5]:(1)测试学生理论知识的掌握情况;(2)测试学生应用知识的能力,即分析问题、解决问题的能力;(3)测试学生的实际操作能力。通过3个方面的测试达到预测其能否独立从事临床工作的目的。

目前,中国高等医学院校的临床能力评价方法,据文献报道主要为多选题理论综合考试和床边考试2种形式。本院医学生理论综合考试由学校统一命题,临床技能考试院系组织。技能考试具体方法由操作、笔试、口试3部分组成。考试采取随机抽签的方式,病例选用临床上常见病、多发病、有明显阳性体征的患者,要求学生在规定时间内完成病史采集和体格检查,提出诊断、鉴别诊断、医嘱处方、治疗方案,并书写出一份完整的住院病历。监考老师通过观察医学生与患者的相互沟通及问诊方法、体检手法、操作技能等向学生提出相关问题,评价采用统一制定的评分标准。

影响因素:(1)教师教学的积极性。在改革开放的新形势下,教师职称评定和岗位竞聘重视课题、论文,完成教学工作量的多少、实际教学水平、教学效果却没有引起足够的重视,有的教师把教学工作视为负担,政策导向挫伤了一部分教师的积极性。(2)学生学习的主动性。就业制度实行了双向选择,找工作难,竞争激烈,报考研究生已是学生的重要选择,学生在实习期间要联系工作单位或准备考研,主动学习的积极性不够。(3)医院职能的转变。医院医疗是中心,医疗竞争激烈和医患关系紧张,实习医生临床实践的合法性尚未解决,患者是“上帝”,他们有“隐私权”,有权拒绝成为教学对象,患者配合性差,导致学生实践机会少。(4)医学生基本技能掌握不熟练。高校逐年扩招,学生数急剧增长,教学资源却跟不上,患者相对不足,动手机会减少。学生基础知识不扎实,考核表现出基本技能掌握不熟练,病史采集不完整,缺乏系统性,重点不突出,不能以临床症状为切入点抓住重点询问。体格检查不规范,操作不熟悉,检查项目遗漏,顺序颠倒,阳性体征不能识别,重要体征不能发现。教学查房汇报及病史综合、归纳能力较差。(5)教师掌握评分标准的差异。主观的一些难以控制的人为因素使事实上的评分不尽合理。

3 加强医学生临床综合能力培养的措施和对策思考

3.1 加强规章制度建设 医学生毕业前的考核是检查教学效果的一种手段和方法,是控制教学质量的重要环节,管理部门要参照《临床医学专业本科教学基本要求》和实习大纲,建立质量控制与效果反馈的管理制度,完善毕业考核检查项目,制订统一的测量方法和评分标准。国家有关部门应尽快出台政策,为学生临床技能训练提供切实保障。

3.2 实行实习医生导师制 加强导师队伍建设以提高教师帮助学生就业和辅导学生考研的积极性[6]。在实习中可以采用导师制的形式,即在实习一开始医院就为每位学生指定 1名指导老师,教师结合自己的专业研究方向指导学生,并结合教师自身的成功经验给学生进行就业和考研指导,使实习生少走弯路,安心实习。

3.3 加强学生动手能力训练 通过动手能力的训练,使学生掌握正规的查体方法。医院要选择知识渊博、临床经验丰富、医德高尚、责任心强的医师任实习学生的带教教师,引导学生在问诊、体检等各项操作过程中与患者及家属进行沟通,以建立和谐的医患关系。教师在临床带教过程中,不能因为医疗、教育、科研任务重就不重视临床教学,不能因为现在大量应用辅助设备检查帮助诊断,就不带学生做详细的查体,教师要认真修改学生书写的大病历,并按时签字,具有临床经验的高年资教师要认真指导下级医生规范查体手法,并作标准的示范。

重视临床教学查房的质量,医学生对病史的掌握情况、查体的熟练程度、病历书写的质量在教学查房中都能反映出来,通过组织完整的教学查房活动,使学生通过对临床资料的分析争论,锻炼医学生的医患沟通能力,探索正确的诊断思路和方法,在教师的引导下,形成自己的诊断及治疗方案,提高临床工作能力,锻炼临床思维[7]。要充分发挥教学督导的作用,专家定期深入临床一线,参加临床教学查房并当场点评,通过专家的客观评价,发现问题,及时提出改进意见,真正起到监督的作用。

3.4 加强医学生综合能力考核 临床综合考核法是评判、提高、完善临床综合能力的重要手段[8],通过临床综合能力的考核,进一步提高医学生的临床综合能力。建议有条件的院校实行教考分离,交叉监考。规范考核过程,严格考场管理。监考教师要从临床脱产出来,备考患者要事先作好沟通工作,管理人员勤巡视考场,学生抽签后由监考教师带至床旁考试,考生不准到医、护办公室翻阅患者病历,监考教师自始至终在场,维护考试的公正性和严肃性,使整个考试过程规范化。

重视考试结果的统计分析,掌握反馈信息。考核一方面是了解学生的学习情况,另一方面是通过考核的反馈信息检查教师的教学效果。由于技能考核受诸多因素影响,不能单纯以学生考试分数来衡量教师的教学水平,教研室应根据每次考试结果的反馈信息,认真总结,分析研究。院系要科学使用和设计评分量化表,每年考试结束,对全院考试情况作全面总结,并将信息及时反馈给教研室,各教研室应根据本科具体情况认真讨论,总结经验,发现问题,及时改进。

3.5 加强现代教育技术手段的应用 医院加大投入,不惜人力物力,给予大力支持,改善教学条件,运用现代教育技术手段弥补教学资源的不足。人体教学模型、教学光盘、录像带和多媒体课件的应用,拓宽了学生学习的视野,打破了传统的教学模式,提高医学生的临床综合能力。没有条件采用标准化患者和临床多站考试院校,可采用多媒体课件对学生进行临床综合技能训练。利用声像系统、手术转播系统让学生参观手术全过程。利用教学模型,训练学生胸穿、腹穿基本技能。通过综合模拟人,为学生创造一些模拟的逼真的教学环境,启发学生的临床思维,提高综合技能[9]。

3.6 解决实习与双选的冲突 由于就业形势日益严峻,医学生在第五年考研或找工作,严重影响临床实习,为保证学生有足够的临床实习时间,实习安排可提前一学期进行,以缓解考研就业对实习的冲突[10]。在安排学生实习时应考虑到择业问题,可采用与实习医院签协议的方式,使医院择优考虑录用一定比例的毕业实习生。同时,加强对学生的教育,引导学生正确处理考研、就业、实习三者的关系,调动学生自觉学习的积极性,主动参与临床技能训练。

3.7 加强教学基地建设 高校扩招专业层次和学生增多,附属医院的资源已不能满足教学需要,应加强教学基地建设,将较好的非直管附属医院和教学医院作为医学生的临床技能培训基地。

3.8 进一步开展临床技能综合评价的研究 针对临床能力评价方法单一、评价不全面的问题,积极研究适合国情的临床综合能力评价的指标体系。临床技能考核实现操作测量的标准化是关键,传统的实践能力考核多为床旁考试,患者都是真实的,事先制订了评分原则,受教师主观因素影响大。可以经过培训,由患者作为评价者,通过具体的评分标准,增强评分的客观性。国内个别院校获得美国中华医学会基金资助,用标准化患者进行临床技能考核,但因耗费大,在技术的推广和可接受性等方面还存在许多值得探讨的问题,没有经费资助的院校尚不具备推广条件,标准化患者的方法可能是今后努力的方向。要提高评价的有效性和可靠性,应立足于制订同临床训练目标相关连的指标体系和量分标准,正确认识和评价学生的临床实践能力。

加强医学生综合技能训练,是提高临床教学质量的关键。要突破传统的思路,面向世界接轨,建立一套适合中国国情的管理办法,不论采用哪种方法,只要认真严格组织和管理,同样能取得较好效果。

[1]于晓松,孙宝志,王威,等.临床综合能力评价的探索与改革[J].中国高等医学教育,2000,15(5):39.

[2]教育部高等教育司.关于印发《临床医学专业本科教学基本要求》(试用)的通知[J].医学教育探索,2004,3(1):1.

[3]谷依学,王汉群,康颖,等.加强医学生临床技能培养的探索与实践[J].西北医学教育,2007,15(3):534.

[4]程江,朱红,严文华,等.实习期医学生临床综合能力培养[J].江苏卫生事业管理,2008,20(1):53.

[5]于晓松,孙宝志,时瑾,等.对医学生临床综合能力评价的初步研究[J].中国高等医学教育,2000,10(1):9.

[6]章志量,周卸来,袁坚春,等.对双向择业与临床实习冲突的现状分析[J].中华医院管理杂志,2006,22(5):319.

[7]陈自强,颜伟,孙梯业.对我院医学生临床技能考核结果的分析[J].西北医学教育,2007,15(6):1059.

[8]陈壮桂,陈岩峰,纪经智,等.在儿科临床实习中加强七年制医学生临床综合能力的培养[J].临床医学工程,2009,16(6):102.

[9]蔡巧玲,胡大一.医学模型技术在临床教学中的应用[J].中华内科杂志,2006,45(3):357.

[10]郑小燕,杨棉华,何萍,等.深化医学改革培养医学生临床综合和实践能力[J].医学与社会,2006,19(2):47.

10.3969/j.issn.1671-8348.2010.19.062

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