宫腔镜电切术治疗中重度宫腔粘连 32例分析

于宏波,王素敏,彭丹红

(1.如东县人民医院,江苏如东 226400;2.南京市妇幼保健院,江苏南京 210004;3.东南大学附属中大医院妇产科,江苏南京 210009)

宫腔粘连(introuterine adhesion,IUA)又称 Asheman综合征,由近期妊娠流产子宫损伤后瘢痕所致,大约 90%的病例由刮宫所致。临床表现主要为闭经或月经稀少、周期性腹痛、继发不孕与反复流产、早产或胎盘种植异常。中度或重度粘连者,75%以上出现闭经或月经过少。现对 2007年 3月至 2008年 3月期间南京市妇幼保健院收治的中重度 IUA患者 32例的治疗情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 32例 IUA患者,年龄 22～42岁,平均 27.2岁,月经稀少或闭经时间 3个月 ～5年。有 1次宫腔操作史 8例,2次宫腔操作史 7例,3次或 3次以上宫腔操作史 17例(其中2例患者因人工流产后妊娠物残留行 2次清宫术)。患者就诊原因:月经稀少23例,闭经 9例。27例患者有生育要求。入院前已通过检查排除卵巢、垂体、下丘脑部位病变引起的闭经,术前经宫腔镜检查或输卵管碘油造影确诊为中或重度 IUA。

1.2 方法

1.2.1 手术时间 手术时间选择在月经干净后 5 d内,闭经患者可随时进行手术,要求 5 d内无性生活。

1.2.2 术前准备 术前各项检查按腹部手术准备,手术当日患者禁食。手术前 1 d下午在阴道清洁准备后宫颈插入一次性导尿管,后穹隆置入米索前列醇200μg,以软化宫颈便于手术扩张。

1.2.3 手术操作 静脉麻醉下患者取膀胱截石位,在B超监测下仔细看清子宫位置,了解宫颈和宫体间屈度。先用探针探查宫颈管内口及宫腔方向,然后用 hegar宫颈扩张器钝性扩张宫颈内口及颈管至 10号半,以 5%葡萄糖液作为膨宫液,设定膨宫压力为 100～150mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),流速设定为 260～400m l◦min-1。置入宫腔镜后,在宫腔镜下辨别 IUA的类型及部位,用针状电极切开粘连,尽量使其分离完全,子宫底完全打开,宫腔形成,近景可见输卵管开口。重度粘连患者可分次手术。

1.2.4 术时和术后处理 (1)术中电切时注意电切深度,完全切开粘连,宫腔形态良好即可,同时注意灌流液速度变化及灌流量,以防子宫穿孔。(2)术中经宫腔镜电切分离粘连后,均置入 foley尿管,前部注水 4ml,根据术后情况留置 3～5 d,取出后即刻置入“O”型金属圆环,放置时间至少2～3个月。(3)术后给予有效足量的头孢曲松钠静脉滴注3 d,以减少子宫腔内粘连复发,同时预防生殖道上行感染或隐匿性盆腔炎的复发。(4)促进子宫内膜修复的措施:因本组患者均为中重度 IUA,术后均给予雌激素补佳乐 2 mg◦d-1治疗 3个月,3个月后取环并行宫腔镜检查评价疗效。

1.2.5 术后随访 术后 1个月随访,了解月经量和月经周期的变化;3～6个月在宫腔镜下取环同时观察宫腔形态,并根据月经恢复情况调整雌激素的用量。对有生育要求者进行排卵监测及指导受孕,长期随访,了解妊娠情况;对无生育要求患者,月经恢复正常即可。

1.3 疗效判定

(1)治愈:月经恢复由无到有,由少到多,宫腔形态恢复正常;(2)改善:月经恢复,月经量较手术前增多,但经量仍少,宫腔形态基本正常;(3)无效:月经未恢复,术后宫腔再粘连。

2 结 果

根据宫腔镜所见,IUA可分为 3类[1]。轻度:累及宫腔 ＜1/4,粘连菲薄或纤细,输卵管开口可见和宫腔上段病变很轻或清晰可见;中度:累及 1/4～3/4宫腔,仅粘连形成,无宫壁粘连,输卵管开口和宫腔上段部分粘连闭锁;重度:累及宫腔 ＞3/4,宫腔粘连或粘连带肥厚,输卵管开口和宫腔上段闭锁。根据上述评判标准,本组患者中度 IUA 19例,重度 IUA 13例。

本组32例患者在B超监测下经宫腔镜电切治疗,均顺利完成,手术时间 30～90min,术中出血不多。无一例子宫穿孔及膨宫介质进入血循环所致的低钠血症发生。术后随访中度 IUA患者 19例,宫腔形态完全恢复正常 8例,基本恢复正常 11例,无再次粘连患者,其中月经恢复正常 11例,较术前增多 8例,无月经不恢复者。1例中度 IUA患者于术后 5个月妊娠,现已妊娠 4个月。重度 IUA患者 13例,宫腔形态完全恢复正常 1例,基本恢复正常 9例,其中月经恢复正常 2例,较术前增多 8例;另 3例宫腔重度肌性粘连患者术后随访检查发现宫腔局部再次粘连,行 2次电切手术,再次随访宫腔形态恢复正常,月经恢复。

3 讨 论

3.1 宫腔镜电切术的疗效

宫腔镜电切术的治疗效果与 IUA的程度密切相关,一般术后月经明显改善或恢复正常月经者可达 90%左右[2-3]。本组 32例患者,治愈 19例(占59.37%),改善13例(占 31.25%),无效 3例(占9.38%)。由此可见,宫腔镜电切术能有效地改善月经和恢复宫腔形态。32例患者中 1例已妊娠,说明宫腔镜电切术对治疗 IUA所致不孕症有一定疗效,但由于样本小,随访时间短,还需进一步临床观察。

3.2 宫腔镜电切术的安全性

IUA,尤其是中重度 IUA患者,宫腔失去正常形态,行宫腔镜电切术风险大。子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症,尤其是电切术,更易发生子宫穿孔及因此引起的邻近脏器的损伤。国内外资料报道能源性手术发生脏器损伤穿孔的并发症较多,Jansen等[4]报道发生率为 4.5%,成九梅等[5]报道为 3.7%。其次,膨宫介质进入血循环导致低钠血症为宫腔镜手术另一严重并发症。

宫腔镜电切术前应行充分的宫颈准备,可术前宫颈放置导尿管或术前直肠、阴道后穹窿放置米索前列醇。手术中应根据宫腔具体情况进行操作,应在直视下分离,全面探查宫腔寻找粘连的小缝隙,其间常有小血快或组织碎屑飘动,可以帮助区分正常组织与粘连带;注意分离的方向和深度,同时注意两侧宫角位置。术中 B超监护可增加术中手术安全性[6],其一方面可保证子宫各壁等厚,有效地处理宫角粘连,减少子宫穿孔及其所致脏器损伤的几率,同时通过 B超监护,可避免过多的灌流液进入腹腔,减少膨宫介质进入循环引起的低纳血症,另可提示宫腔镜手术医生在声像图显示子宫形态基本恢复正常时适时终止手术。本组32例患者均在 B超监护下行宫腔镜手术,无一例发生子宫穿孔及膨宫介质进入血循环后导致的低钠血症。由此看出,宫腔镜手术的安全性一方面有赖于手术者的操作技术,一方面有赖于术中密切的监护。

3.3 宫腔镜电切术后再粘连的预防

术后宫腔再粘连是影响手术疗效的主要因素,也是临床治疗的棘手问题。传统方法在宫腔镜术后立即留置金属圆环至少 3个月,以预防宫腔再次粘连,文献报道此方法月经恢复率为 83%[7]。与传统方法相比,本组 32例患者均采用术后放置 foley球囊尿管 5 d,拔除球囊后即刻置入金属圆环,同时应用雌激素补佳乐促进子宫内膜的修复,行雌孕激素周期治疗 3个月,随访月经恢复率为 90.6%,较传统方法治愈率高。由此可见,宫腔粘连分离后放置球囊尿管,取出后宫内放置金属圆环,同时应用雌激素促进子宫内膜修复是可行的。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:2403-2406.

[2]严德文,许丽娜.宫腔镜下宫腔粘连分离 40例近期疗效评价[J].中国内镜杂志,2006,12(10):1116-1117.

[3]谢晖亮.宫腔镜宫腔粘连分离术 45例分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(6):353-364.

[4]JANSEN F W,VREDEVOOED C B,van UZEN K,et al.Complications of hysteroscopy:aprospective,multicenter study[J].Obctet Gynecol,2000,96(2):266-270.

[5]成九梅,靳琳,夏恩兰,等.B超和(或)腹腔镜监护下宫腔镜诊治宫腔粘连 108例分析[J].中国微创外科杂志,2004,4:55-58.

[6]靳琳,段开俊,成九梅,等.B超于腹腔镜监护下宫腔镜宫腔粘连切除术体会[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(1):57-58.

[7]GAUCHERAND P,PIAEENZA JM,SALLE B,et al.Sonohysteogmphy of the uterine cavity poeliminary investigation[J].JClin Ultrasound,1995,23(6):339-348.