腹部手术后胃瘫40例临床分析

向进见,田 夫,李明忠,蒋雪峰,刘建平

(长江大学附属第一医院普通外科3病区,湖北荆州434000)

腹部手术后胃瘫(gastroparesis)是术后以胃流出道非机械性梗阻为主要表现的功能性疾病,其特征为胃排空延缓,多见于胃手术,亦可见于非胃手术,采取综合保守治疗多可痊愈。及时准确诊治腹部术后胃瘫有重要临床意义,可以避免盲目再手术,减轻患者痛苦。现结合本院2000年8月至2009年 1月40例胃瘫患者的诊治经验,分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组40例患者,胃手术32例,非胃手术8例。其中,男27例,女 13例。年龄45～73岁,平均年龄 56岁。胃手术32例中术前有7例患者有明显幽门梗阻现象,表现为频繁呕吐出大量宿食。32例胃手术中发生于根治性近侧胃切除术后8例,根治性远侧胃切除手术后BillrathⅠ式13例,BillrathⅡ式8例;胃溃疡胃大部切除术后1例,胃癌姑息性胃空肠吻合术2例。非胃手术中1例为十二指肠水平段间质瘤术后,1例为结肠癌切除术后肠系膜根部肿瘤转移切除术后,1例为腹膜后脂肪肉瘤复发术后,2例为胰头癌胰十二指肠切除术后,1例脾切除贲门周围血管离断术后,1例胆囊切除,胆总管探察T管引流术后,1例为左半结肠癌根治术后。

1.2 诊断标准(参考Bar-Natan标准[1])(1)术后急性发病,表现为严重腹胀、恶心、呕吐,腹部叩诊有振水音;(2)胃引流量每日超过600～800mL,持续10d以上;(3)胃镜和(或)钡餐提示胃流出道无机械性梗阻;(4)除外糖尿病等基础疾病;(5)术后未应用影响平滑肌收缩的药物;(6)无明显的水电解质酸碱失衡。

1.3 临床表现及辅助检查 本组病例中23例在术后7～8d改饮食为半流质时出现中上腹饱胀、反复大量呕吐,肠鸣音减弱,体检时发现胃振水声,无气过水声,余17例在术后3～6d胃引流量逐渐增多。患者无明显腹痛,大部分患者有肛门排气。胃管抽液体每日量800～1 800mL,持续引流至痊愈后拔除。全部病例采用胃肠碘水造影或胃镜检查,表现为胃肠道通畅或吻合口轻度水肿,胃扩张,蠕动减弱,排空延迟或暂停。

1.4 治疗方法 全组均采用非手术治疗。即持续胃肠减压、促进胃动力药物、营养支持,纠正贫血和低蛋白血症,减轻胃肠道水肿等综合治疗。持续性胃肠减压,促进胃动力药物应用:吗叮啉10mg/次,3次/日,经胃管注入。红霉素针50万 u,1次/日,静脉滴注。胃复安针10mg,维生素B650mg,双侧足三里穴位注射,2次/日。3%温生理盐水洗胃100mL,2次/日,前3d甘露醇125mL联合地塞米松5mg静脉点滴,2次/日。常规使用抑酸药,使用生长抑素每日24h维持至胃液减少到400mL/d可考虑停用。采取全胃肠外营养,补充谷氨酰胺(力肽),2次/周。其中治疗3周后胃瘫症状无明显缓解者14例中有9例行胃镜检查。行胃镜检查者9例中因胃瘫症状消失1周内拔除胃管者7例,未行胃镜检查5例中2例因胃瘫症状消失1周内拔除胃管。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 10.0统计学软件分析,组间采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

40例患者经保守治疗13～38d均恢复胃功能,平均(19.5±4.3)d。其中术后2～3周内恢复胃动力25例,3～4周恢复胃动力10例,4～5周恢复胃动力4例,5周以上1例。3周后胃镜检查组相对于非胃镜检查组患者可加快胃功能恢复(χ2=9,P=0.028)。

3 讨 论

术后胃瘫既可发生于胃手术,也可发生于非胃手术,术后依据Bar-Natan标准诊断胃瘫并不困难,但其发病机制目前还不十分清楚,术后诱发胃瘫的因素较多[2-3],如:(1)精神-神经因素;(2)胃手术创伤及胃迷走神经损伤;(3)胃解剖结构及胃内环境的改变;(4)麻醉因素;(5)胃肠肽类激素可延缓胃排空;(6)贫血、营养不良、低蛋白血症等;(7)术后胰高血糖素血症、高血糖、应激、炎症反应等;(8)吻合口的炎症水肿;(9)高龄、手术时间长、术后镇痛也是导致胃瘫的高危因素。结合本组资料,作者同时观察到对于术前明显幽门梗阻患者,术中仍可见到一定程度的胃壁水肿。所以,作者认为术后胃壁水肿也是术后胃瘫的诱发因素之一。所以,对术前存在明显幽门梗阻的患者,有效的术前准备、术后针对胃壁水肿的治疗方法及进食的时间、方式仍值得进一步探讨。

国内外相关资料表明,胃瘫的治疗除极少数需胃切除以消除症状外,绝大多数保守治疗可治愈,不可盲目再手术,本组患者全部经保守治疗治愈。治疗方法:(1)常规纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱,使用抑酸药,全胃肠外营养,同时消除患者紧张和恐惧心理。(2)胃肠减压。一旦胃瘫诊断明确,应及时插入胃肠减压管,密切观察引流及病情恢复情况,如出现肠鸣音,有通气现象,胃液每日少于200mL时,可考虑夹闭胃管,夹闭胃管24～48h后,患者无腹胀、呕吐等,方可考虑拔除胃肠减压管。(3)甘露醇加地塞米松静滴及温生理盐水洗胃以减轻胃水肿。(4)使用生长抑素,主要用于胃瘫早期,减少消化液分泌及丢失,同时可一定程度上减轻胃壁水肿。当每日胃液减少到400mL以下时,可考虑停用。(5)补充谷氨酰胺制剂,可保护全胃肠外营养时肠屏障功能,减少细菌移位。(6)运用促进胃肠蠕动的药物,如吗叮啉、红霉素、西沙比利、普卡比利等。(7)运用中西医结合方法,经双侧足三里穴位胃复安针及维生素B6局部注射。另外亦可在太冲穴、合谷、曲池、足三里等穴位针灸。(8)胃镜治疗,尽管国内对胃镜治疗胃瘫的效果说法不一,但本组研究表明,3周后胃镜检查组相对于非胃镜检查组,可加快胃功能恢复,可能是胃镜注气扩张了胃腔,机械刺激了胃平滑肌,并使近端压力局部增高,从而激发了有效蠕动。胃镜检查还可了解有无消化道梗阻及吻合口炎症水肿情况。同时有文献表明,经胃镜下置入鼻空肠营养管行肠内营养可缩短胃瘫恢复时间,减少住院费用[4]。(9)胃电起搏,是通过外科手术起搏装置植于胃的浆膜下,通过电刺激使胃的慢波频率恢复正常。研究表明,胃电起搏对于难治性胃瘫患者有很好的治疗效果[5]。

由于胃瘫病因不甚清楚,治疗方法也很多。本研究认为可采取中西医结合的综合治疗方法,除常规治疗外,要重视减轻术后胃壁水肿的治疗及胃镜适时的使用。

[1]Bar-Natan M,Lanson GM,Stephens G,et al.Delayed gastric emptying after gastric surgery[J].Am J Surg,1996,172(1):24.

[2]朱懋光.术后功能性胃排空障碍21例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(9):2120.

[3]宋勇,王荣,王曙逢,等.腹部手术后胃瘫的诊断与治疗[J].中国综合临床,2007,23(4):357.

[4]郎德海,王梦炎,翁旭豪,等.肠内营养在胃瘫治疗中的作用[J].临床军医杂志,2006,28(2):15.

[5]M cKenna D,Beverstein G,Reichelderfer M,et al.Gastric electrical stimulation is an effective and safe treatment for medically refractory gastroparesis[J].Surgery,2008,144(4):566.