Coflex固定治疗L 4～5椎管狭窄及不稳的近期临床疗效分析

邱志杰,杨惠林,杨同其

(1.苏州大学附属第一医院骨科 215006;2.四川省眉山市人民医院骨科 620010)

随着社会老龄化的进展退行性腰椎疾患越来越常见,以往作为金标准的后路腰椎椎体间融合术(PLIF)已被发现并不总是达到良好的疗效,该手术创伤大、出血量多、容易损伤神经;可导致相邻节段的退变加速、假关节形成且等。近年来越来越多的学者关注脊柱的非融合固定技术发展,本科在2007年3月至2008年 2月使用 Coflex固定治疗 L4～5退行性疾病 18例,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本院于2007年3月至2008年2月采用 L4～5腰椎棘突间Coflex固定技术收治了18例 L4～5腰椎管狭窄症伴轻度不稳患者,年龄45～62岁,平均(53.9±4.2)岁,其中女11例,男7例。所有患者均为第 1次手术,病程(28±3.89)个月,所有患者术前均有明显下腰痛,其中10例患者合并放射性下肢疼痛,术前所有患者均行腰椎正侧位、屈伸动力位X片、CT和MRI检查,病变节段均为 L4～5节段,轻度节段不稳定定义为站立侧位X线片上退行性脊椎椎体前移Ⅰ度(矢状面小于4mm)或者成角不稳定(椎间活动度大于10°)。

1.2 手术过程 患者全麻成功后取俯卧位,消除脊柱前凸,消毒铺巾后以L4～5病变节段为中心行后正中切口约 6～8cm,剥离两侧骶棘肌显露椎板,剥离黄韧带后行椎板开窗椎管减压,松减神经根管,摘除突出椎间盘髓核组织,探察神经根松解后于L4～5棘突间分离棘上韧带牵开,切除下方棘间韧带黄韧带,修整L4棘突下缘和L5棘突上缘选用试模植入满意后用相同型号Coflex固定,透视Coflex位置良好,顶端离硬膜约5mm,矢状位上没有偏斜后夹紧两翼,复位棘上韧带并原位固定,冲洗切口置引流管后分层缝合。

术后常规使用抗生素4～5d至体温、血象正常。术后次日即可进行肌肉收缩锻炼,逐渐加大伸屈活动范围。所有病例定期门诊摄片复查随访,分别在术后3、12个月测量 L4～5椎间隙后缘高度(PDH)、L4～5椎节段活动范围和 L3～4节段活动范围(ROM)并采用视觉模拟评分(VAS)和脊柱JOA评分。

2 结 果

手术时间(72±14.6)min;出血量(56±25.4)mL,切口全部甲级愈合。病例全部获得随访,术前、术后3个月、12个月随访时 L4～5节段活动度分别为(11.5±4.3)°、(3.9±3.1)°、(4.2±3.4)°,术前与术后差异有统计学意义(P＜0.05);L3～4各时间段间的差异无统计学意义(P＞0.05);L4～5椎间隙后缘高度为(7.7±1.8)、(9.1±1.7)、(8.9±1.9)mm,术前与术后差异有统计学意义(图1)。术前、术后3个月、12个月VAS评分分别为7.8±1.8、2.5±1.4、2.7±1.5;JOA评分分别为12.3±1.9、25.2±2.3、24.6±2.5。术前与术后 VAS、JOA评分差异有统计学意义(P＜0.05)。

图1 L4～5节段术前、术后 X线片显示的活动度变化

3 讨 论

脊柱退行性变开始于后外侧椎间盘纤维环,进而出现椎间盘髓核突出、椎间盘高度下降、周围相关韧带增生肥厚、小关节和椎体后缘增生,节段运动功能受损,最后出现椎管狭窄、受累节段失稳,多数椎管狭窄伴随椎体滑脱、反滑脱和矢状面失稳。临床上表现为间隙性跛行和腰腿痛等。在保守治疗无效的情况下通常行病变节段减压和融合,后外侧和经后路椎体间融合目前仍然是处理腰椎不稳的金标准。但这种手术创伤较大,而且该节段运动功能丧失后导致应力异常集中于邻近椎间盘和关节突关节,这使邻近节段椎体间的活动度代偿性增加,退变加速,出现新的病变,导致腰腿痛和神经压迫的复发[1-3]。Hayashi等[1]报道在32例手术融合患者随访4年以上有15例在邻近节段发生滑脱或椎间隙变窄等明显退变,发生率为44.8%。由此近年来有更多的学者在行PLIF手术治疗的同时,有选择地采用脊柱非融合固定技术治疗此类疾病并显示良好疗效[3-6]。棘突间弹性固定手术时间短、出血量少、创伤轻,能够有效地稳定脊柱。Zuckerman等[6]在一篇前瞻性多中心随机研究报道采用棘突弹性固定术后1年59%有疗效良好,而保守治疗组为12%。

脊柱非融合固定技术是为防止坚强融合技术的常见并发症如假关节和相邻节段退变而设计。Coflex轻度撑开棘突间隙高度,限制腰椎过度后伸,不影响腰椎屈曲活动和侧方活动,同时增加了旋转的稳定性。腰椎棘突间固定产生的撑开力可使手术节段棘突间隙加大产生相对的后凸,使内折的黄韧带反向张开以减少其对椎管的侵入和对硬膜囊与神经根的压迫机会减少;棘突间产生的纵向撑开还可增加椎间孔的面积。假体部分承重吸收震荡减轻关节突关节压力椎间盘负重尤其是终板后部分压力。有研究表明由于以上原因损伤的纤维环能够得到修复,促使椎间盘组织发生逆转,即髓核重新水合[7-8]。同时研究表明,该类器械的使用并不影响邻近节段椎间盘内的压力和运动;神经根管的高度、宽度、面积不受影响;相邻节段关节突负重无变化[7-9]。

该手术主要手术适应证有腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、椎间盘源性疾病及腰椎不稳、滑脱等。手术禁忌证包括椎体骨折、肿瘤或感染,重度腰椎滑脱和动态不稳定,严重的椎间盘源性退行性疾病,明显骨质疏松、棘突发育不良和韧带功能不全等。由于骶椎棘突短小使Coflex放置困难故不推荐使用于L5S1间隙。术中除常规手术注意事项外应小心完整保护棘上韧带,因为棘上韧带是稳定Coflex的关键组织。去除棘间韧带和黄韧带以防止Cof lex放置后将其挤向椎管,行棘突准备时使截骨线平行于椎间隙,选择Cof lex试模时应使棘突间隙适度过撑,因为型号小时不能达到固定目的,太大又使棘突骨折可能并限制了椎间活动。放置时注意Coflex两翼不要劈裂棘突且矢状位上应没有偏斜[8-11]。

本组病例术后病变节段活动度较术前明显减少,这说明Coflex对失稳的病变节段有稳定效应,而固定相邻节段运动范围没有明显影响,说明对相邻运动节段的应力等影响较小,这与经椎间孔椎体间融合术(TLIF)和PLIF不同,后者有多篇报道认为对相邻节段有显著影响。Kong等[11]报道分别应用Coflex系统和PLIF治疗伴有轻度节段不稳定的腰椎管狭窄患者的临床结果,随访12个月显示两组在VAS和ODI两项评分上均有明显改善。但PLIF组术后的L3～4运动幅度明显大于Coflex组。结论认为棘突间内固定术后对相邻节段的应力减小,可有选择地替代 PLIF。Tsai等[10]报道一项评价Coflex系统应用后的相关生物力学研究,研究结论认为:Coflex系统提供一种非刚性的固定,在前屈/后伸和轴向旋转上可使一个不稳定的标本恢复到完整标本状态的程度;在部分失稳的腰椎棘突间置入Coflex,生物力学研究结果显示要优于传统的全椎板切除加椎弓根钉棒系统内固定手术。Lindsey等[12]通过生物力学试验指出手术节段屈伸位稳定性明显加强,在相邻节段曲伸、侧屈和旋转活动不受影响,结合以上因素Coflex对于椎管狭窄和病轻度不稳患者可能是优于PLIF的一种方法。因为该法保留了相对正常的解剖和脊柱运动节段,所以创伤小,对于老年患者、骨质疏松和身体条件较差的患者更为适合。

本组病例随访时间短,样本量少,仍需要长期随访和更多病例来评估其最终疗效。但其作为一种“非融合-动态稳定”技术治疗腰椎疾病越来越引起研究者的兴趣,短期疗效令人满意,它减少了病变节段的不稳而不影响相邻节段的生物力学性能,可能会成为治疗轻中度腰椎退行性疾病的另一种选择。

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