记忆合金肋骨环抱器治疗创伤性肋骨骨折 70例

朱中权,潘禹辰,谭典模,唐开维,罗爱国

(解放军第一八一中心医院心胸外科,广西桂林 541002)

2005年 10月 ～2009年 5月我们采用 YTNH型记忆合金环抱型环抱器(兰州西脉记忆合金股份有限公司生产)治疗多发性创伤性肋骨骨折70例,报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组 70例,其中男性 48例,女性 22例;年龄 18～67岁。致伤原因:道路交通伤 49例,坠落伤 15例,殴击伤 6例。单侧肋骨骨折 32例,其中左侧 15例,右侧 17例;双侧肋骨骨折 38例。肋骨骨折 2～18根,其中肋软骨骨折 6例,2～5根。本组合并血气胸 23例,连珈胸 19例,肺挫伤 49例(其中严重肺挫伤 10例)。合并其他部位严重损伤 21例。全组均于全麻下采用环抱器行肋骨切开复位内固定术,其中开胸手术 11例,非开胸手术 59例。

2 手术方法 全组患者均选择全身麻醉,开胸患者插气管双腔管,术前准备包括胸部 16排CT检查。严重肺挫伤患者炎症急性期过后复查胸片或胸部CT检查提示肺部炎症基本吸收后手术。手术切口根据肋骨骨折部位确定,尽量减少胸壁软组织损伤,兼顾多个部位骨折处理。术前行 16排CT胸部平扫及胸廓重建,明确肋骨骨折诊断,CT重建能清楚显示骨折部位、骨折移位情况,发现漏诊的骨折,根据三维图像选定拟定需处理的肋骨骨折及设计切口。开胸手术采用前外侧及后外侧切口,腋段骨折或近腋段多根骨折常选用腋下纵切开,多根后肋骨骨折选择脊椎旁纵切口。对于部分被肩胛骨覆盖的后下内侧肋骨骨折,选择近脊柱旁及肩胛骨内侧纵切口,向后牵拉肩胛骨后可以较好暴露骨折。根据肋骨走行的斜行切口处理单根及邻近 2根骨折较为方便,但处理更多骨折常需多个切口。根据骨折的部位,常规选择侧卧位或仰卧位,但对于双侧肋骨骨折考虑到侧卧位时骨折移位所致继发性损伤,左右前斜体位可减少继发性损伤。开胸手术胸腔内操作完成后关胸前行肋骨骨折复位固定。术中游离并显露肋骨骨折,清除骨折间软组织,避免过多剥离骨膜,注意保护肋间神经及血管,防止胸膜破裂;肋骨复位后用丝线固定骨折碎片,骨折固定后拆除;根据较窄肋骨端宽度及肋弓曲度选择合适环抱器,冰盐水中适当撑开齿臂,充分暴露后置入环抱器,保持骨折两端对称;检查抱合良好后,用热盐水或热盐水纱布热敷环抱器使之抱合。术中如果单根多处骨折邻近 2处骨折较近无法容纳 2个环抱器时,先放一小号环抱器,而后用第 2个较大环抱器抱合前一较小环抱器。胸膜破裂者安置闭式引流管,完整者如手术野较大,置襻式引流 1条。

3 结果 全组有 1例术后 18天肋软骨折固定环抱器向前移位,致前胸壁局部隆起,术后 3个月取出环抱器;1例于胸膜外行肋骨骨折内固定,术中未进胸,术后第 5天术侧胸腔内抽吸出大量淡黄渗液,后复查胸片示未见胸水产生;1例内固定术后右侧胸廓较左侧胸廓稍高,轻度影响美观。术后诉胸壁麻木 8例,其中 7例为开胸手术,1例为非开胸手术,术后 3个月部分或完全缓解。根据疗效评定标准[1]:优 56例(80%)、良 10例(14.3%)、可 4例(5.7%),优良率为94.3%。术后随访 3个月 ～3年 10个月,均未见远期并发症。

讨 论

创伤性肋骨骨折后疼痛、反常呼吸、纵隔摆动等严重影响患者呼吸及循环功能,随着肋骨骨折数增加,肺部并发症和死亡率亦增多[2]。传统的非手术及手术处理方法存在明显缺陷及不足,由于具有操作简单、不易移位、不影响骨髓、术后无需取出等优点,记忆合金环抱型环抱器近年来受到重视[3]。本组 70例术后胸痛明显缓解、反常呼吸消失、胸廓形态恢复,纠正外伤后严重的生理紊乱。对于伤后胸廓明显塌陷患者,纠正畸形不仅美观,同时胸腔容积恢复有助于肺功能恢复。本组 51例非连枷胸术后疼痛迅速缓解、胸廓畸形及时纠正。

术后早期遇到的并发症包括:环抱器移位、胸腔积液、胸壁麻木及胸廓畸形过度纠正。置于肋软骨骨折处环抱器的移位发生考虑与肋软骨质较软、抱合不够牢固、术后肋软骨成骨速度慢等因素有关,改进环抱器构造使之符合肋软骨骨折固定有助于解决肋软骨移位的问题。胸腔积液可能与肋骨骨折胸膜损伤有关,骨折复位后形成新的创面渗出大量渗液。术中注意保护肋间神经,肋骨骨膜剥离采用钝性剥离,剥离下缘骨膜时避免使用电刀。选择合适弧度的环抱器可以避免过度纠正,防止术后胸廓隆起。

[1]彭利平,刘利华.肋骨钉内固定治疗多发性肋骨骨折 18例[J].福建中医药,2006,37(5):25-26.

[2]Flagel BT,Luchette FA,Reed RL,et al.Half-a-dozen ribs:the breakpoint formortality[J].Surgery,2005,138(4):717-725.

[3]谢骏,栗兰凯,魏小东,等.应用镍钛合金环抱器治疗多发性肋骨骨折 67例[J].创伤外科杂志,2006,8(3):265.