腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的原因分析

唐仲文

(四川省屏山县人民医院 四川 屏山 645350)

腹腔镜胆囊切除术是普外科常见的手术方式之一,其中术后胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症,发生率1%左右[1～2]。本研究通过对我们院收治的腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的原因进行分析,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院1996年3月至2009年9月和我们在宜宾市第一人民医院进修时收集的腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤27例，患者的原因进行分析,其中男性9例,女性1例,年龄26～72岁,平均年龄(46.7±10.3)岁,27例患者经B超、临床特点及诊断慢性结石性胆囊炎15例，慢性萎缩性胆囊炎10例,胆囊息肉2例，均行腹腔镜胆囊切除术,手术时间40～115min,所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛,向有肩胛骨放射性扩散及发热、恶心等临床症状。

1.2 分类标准

胆管损伤分类标准参照Strasberg分类法:A型胆囊管末端胆漏;B型右后叶胆管支闭塞;C右后叶胆管支离断后胆漏;D型主胆管损伤的胆漏,无组织缺损;E型主胆管离断伴有狭窄。

2 结果

2.1 27例胆管损伤患者的损伤方式分析

电凝伤13例,离断伤6例,夹闭伤5例,撕裂伤3例。

2.2 27例胆管损伤原因分析(表1)

表1 90例胆管损伤患者的损伤原因分析

3 讨论

随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用,其引起的胆管损伤也逐渐引起人们的重视[3～4]。虽然腹腔镜手术与传统开腹手术具有创伤小、脏器感染少、手术时间短、患者精神和经济上承受负担小等优点[5～6]。但是由于腹腔镜常常受到二维图像、视野观察角度狭小,术中牵引操作以及患者个体差异的影响,常发生胆管损伤。本组对胆管损伤方式分析,结果电凝伤比例最高13例(44%)左右,分析其原因是术者经验不足,对生理解剖结构了解不足,造成电凝伤。另外由于术者的操作手法不规范,还可能造成离断伤、撕裂伤,对于大出血情况下,盲目钳夹,造成错误结扎,出现夹闭伤。通过对27例胆管损伤患者原因进行分析:胆囊管或胆管变异、Calot三角解剖不清:由于胆囊管、胆囊动脉、胆总管等重要组织出现异常,其中胆囊管和胆总管的交汇部有角形、平行形、螺旋形,右肝管、副肝管汇入胆囊管等变异。由于炎症浸润造成胆总管粘连、胆囊管结石嵌顿,从而导致解剖关系不清晰,强行切除胆囊,损伤胆管。胆管损伤处理措施:依据患者损伤胆管的时间、管径粗细、损伤部位及具体情况,选择有效的修复方式:(1)侧壁损伤较小,且断端整齐,可端对端外翻吻合,通过直接缝合,放置T管支撑,“T”型管留置6～12个月后拔管。(2)胆管横断损伤<2cm,可通过将断端剪成斜面,增加吻合口径,进行对端吻合,吻合口T管支撑。(3)胆管损伤严重或胆管横断>2cm,不适宜行对端吻合,可以整形为大口径与空肠行Roux-en-Y吻合术,在吻合口内放置支撑管,通过无创线缝合,降低吻合口张力,同时不影响吻合口出的血供。胆管损伤预防措施:(1)在术前明确胆总管、肝总管、胆囊管的解剖关系,防止因解剖变异引起的胆管损伤;(2)在因炎症浸润、Calot三角水肿引起的粘连,通过钝性分离calot三角;(3)因手术造成胆囊动脉出血,应洗净出血后再钳夹,避免造成钳夹伤(4)关腹前注意检查是否有胆汁渗漏及胆总管完整性。总之,普外医生应对胆管组织生理特点进行掌握,同时对于生理结构异常、炎症浸润粘连情况进行分析,对于提高临床疗效,提高手术质量具有重要的意义。

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