脾切除胃冠状静脉栓塞术治疗门脉高压症

谢国斌

(安乡县人民医院 湖南 常德 415615)

脾切除胃冠状静脉栓塞术治疗门脉高压症

谢国斌

(安乡县人民医院 湖南 常德 415615)

本文报导用新的断流术式-胃贲门区静脉栓塞术治疗门脉高压症,无手术死亡率,近期止血效果好,仅1例发生上消化道再次出血,食道静脉曲张,肝功能均有明显的恢复或好转,且手术简单,损伤小,易于掌握推广。

门静脉高压症 栓塞术 胃冠状静脉

肝硬化病人40%出现胃底。食管静脉曲张。其中50%～60%可并大出血[1]。如何解决这一难题仍在探讨之中,各种断流术治疗门脉高压。食管胃底静脉曲张出血其出血率在4.2%～19%[2～3]。84年刘效恭介绍栓塞术无近期再出血[4]。止血效果确切,该术式作为一种新的断流术式已被人们接受,85～88年我们参照此法已行手术21例,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

21例中男性16例,女性5例,年龄19～63岁,平均为47.7岁,病理切片:17例为血吸虫性肝硬化,3例为肝炎后肝硬化,1例为结节性肝硬化,肝功能分级(child 分级):A级6例,B级13例,C级2例。术前有上消化道出血史者8例,其中3例行急诊手术,18例术前内窥镜检查食道静脉曲张4～6级。3例急诊手术中发现门脉系静脉明显增粗。

1.2 手术操作要点

连硬外麻。取左上腹旁正中切口,上到剑突,下平脐开腹后先从大网膜测自由门静脉压(FPP)和冠状静脉压.肝活检,切除脾脏并测门静脉压力及冠压,结扎脾动脉,显露胃冠状静脉起始部并结扎,以阻断与脾静脉联系,在胃小弯处结扎胃右静脉,在胃冠状静脉结扎线远端全周游离胃冠状静脉长约3cm。并插入一长约10cm左右硅胶管。用干烤空针通过硅胶管在15s内注入含有显影剂的氰基丙稀酸酯(肝胶)约8～12mL,注射后10～15s就能聚合,产生永久性的管腔堵塞,最后测门静脉压力。

1.3 术后处理

术后观察胃液改变,如从胃管抽吸出红色液体,则可能有应激性溃疡发生。本组3例有此情况出现,通过静脉滴注西米替叮痊愈,一般3d后拨胃管。术后1个月复查肝功能,作内窥镜及胸腹X线检查。

1.4 手术效果

本组21例栓塞前FPP为3.1～4.3Kpa,平均为3.4Kpa,栓塞后其压力为3.3～4.6Kpa,栓塞后门脉压力增高,为侧枝循环被阴塞,使肝的门静脉血液灌流量增加。本组21例无手术死亡,术后发生应激性溃疡3例,1例于术后45d发生再出血,术后1个月胸腹片显示栓塞范围广泛,可达贲门上10～12cm,复查肝功能及食道吞钡,内窥镜检查结果见表1,2。

表1 手术前后食道静脉曲张情况

表2 手术前后肝功能情况child分类

2 讨论

门脉高压手术方式虽多,概括可分为断流及分流两大类,随着门脉高压血动力学研究的深入,分流术有减少趋势,而断流术逐渐广泛[5]。栓塞术作为一种断流术以引起人们重视。断流术治疗门脉高压所致上消化道出血的效果取决于断流是否彻底,而出血部位可发生在胃底至食道下段较广泛的区域,自裘法祖提出高位食管支以来,离断范围达贲门上12～15cm[6]。一般的经腹贲门周围血管离断难以达到上述要求,而经胸腹联合切口创伤大。恢复时间较长,晚引起胸积液和胃潴留,手术技术要求高,难以在基础医院推广。栓塞范围广泛,术中栓塞后用手可触及被栓塞范围可达贲门上10～12cm,达到了Sugiura要求离断的范围。与断流术相比,栓塞术省去了贲门周围血管离断,也未切断胃迷走神经,生理干扰少,对于维持食道内压力。胃蠕动,防止胃潴留均有良好的作用,手术死亡率低,本级无一例死亡,且由于侧枝循环被阻塞,向肝静脉血流量增加,从而有利于肝脏功能的改善。本组21例除1例消化道出血合并腹水,黄疸病人急诊手术,肝功能无改变外,其他均有不同程度的好转,近期止血效果确切,本组除1例外,其余无出血现象,90%食道静脉曲张有不同程度的好转或消失。

我们认为该术式符合裘法祖提出的几点要求[1]:即(1)手术损伤小,对病人负担轻,对肝功能影响小,手术死亡率底;(2)近期止血效果确切;(3)手术操作简易,便于推广。因病例的选择显得十分重要。且简单易行的手术易被基础医务人员接受。而栓塞术就是这样一种手术,至于防止性手术问题,因为食管、胃底静脉曲张串者50%～60%可并大出血[1]。且日前无法预测哪种病人易出血及何时出血,只要掌握适应证,选择那些有高度出血危险的病例进行栓塞术是可取的。

[1]裘法祖.进一步探讨门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂大出血的外科治疗措施[J].中华外科杂志,1981,19:193.

[2]戴植本.贲门周围血管离断术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血[J].中华外科杂志,1981,4:210.

[3]彭德恕.门体静脉阻断术治疗门脉高压后引起的上消化道出血[J].中华医学杂志,1977,57:19.

[4]刘效恭.门厅静脉断流术的一种新方法-胃贲门区静脉栓塞术[J].陕西新医药,1984,13(3):5.

[5]裘法祖.处理门脉高压症并发食管胃底曲张脉破裂大出血行分流术还是断流术[J].实用外科杂志,1984,4(2):57.

[6]Sugiura M,Futagawa S,Worid J.Surg,1984,8:637～68.

R473.6

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1674-0742(2010)08(c)-0037-01

2010-06-11