海水淹溺肺水肿药物治疗的临床研究

逄忠利 梁军涛 王剑伟 赵永茂 刘平 张红

海水淹溺性肺水肿是海水淹溺的主要并发症和致死原因，其发病机制复杂，目前研究证实呼吸窘迫、低氧血症和酸中毒是肺损伤的主要原因。目前国内外对海水淹溺性肺水肿治疗的报道较少。本研究旨在探讨一个切实可行、有效的海水淹溺性肺水肿治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例为 2003至 2009年暑期北戴河医院救治的海水淹溺患者 69例，其中男 56例，女 13例；年龄 16～58岁，平均年龄(26±4)岁。溺水时间 1～10min，均在 30 min内送入我院。2003至 2006年暑期收治的 33例患者采用常规药物治疗方法(常规组)，2007至 2009年暑期收治的 36例患者采用对照药物治疗方法(治疗组)。2组一般资料有均衡性。

1.2 临床表现 69例来院时均表现为颜面及末梢紫绀，皮肤湿凉。其中呼吸困难 37例，烦躁不安 21例，意识丧失4例。双肺布满水泡音 24例，肺部啰音不超过 1/3肺野 16例，仅闻及干鸣音 12例。

1.3 辅助检查 患者均行血常规、血气分析、心电图及床头胸片检查。动脉血氧分压(PaO2)明显降低，平均 8.4kpa，氧饱和度(SaO2)明显降低，平均 54.3%。白细胞及中性粒细胞升高47例。心电图中窦性心动过速 49例，肺性 P波 18例，心肌缺血 8例。两肺纹理紊乱 22例，肺野呈线状模糊阴影改变 18例。

1.4 治疗方法 患者来院后立即清除口鼻腔内异物、保持呼吸道通畅。给予抗泡沫高流量面罩吸氧，5%葡萄糖建立静脉通路，常规抗感染及甲基强的松龙治疗。2组均采用静脉东莨菪碱 0.3～0.6 mg静脉推注，每 15分钟 1次，盐酸纳络酮首剂0.8mg静脉推注，之后 0.4～0.8mg每 30分钟静脉推注 1次，视病情变化增减用药剂量或延长给药间隔时间。常规组东莨菪碱用量 2.4～30.6mg，平均 10.4 mg；盐酸纳络酮用量 1.6～4.8 mg，平均 2.3 mg；甲基强的松龙用量 120～320 mg，平均260mg。治疗组东莨菪碱用量 2.1～24.6 mg，平均 8.4 mg；盐酸纳络酮用量 1.6～4.4 mg，平均 2.0 mg；甲基强的松龙用量160～480 mg，平均 320 mg。治疗组在常规组基础上加用胶体溶液(706代血浆)静脉滴注，用量 500～1 000ml，平均 650ml。用药情况见表 1。

1.5 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组治愈 36例(100%)，常规组治愈 32例(97.0%)。治疗组肺部湿啰音和胸部 X线阴影消失早(P＜0.05)，血氧饱和度改善快自病程短(P＜0.05)。见表 1。

表1 2组疗效比较¯x±s

3 讨论

海水淹溺后，大量高渗液体进入肺泡内，使肺泡表面活性物质破坏，由于高渗性渗透作用，在肺组织和血液、组织液之间产生了极大的浓度梯度，形成严重的高钠、高氯等高渗血症，肺泡内形成严重的肺水肿、低氧血症和酸中毒。不洁海水呛入肺内，造成肺内感染，亦加重肺水肿形成。高渗海水呛入呼吸道，作为一种应激刺激，导致喉头和支气管痉挛，脑垂体前叶释放B-内啡肽引起呼吸抑制，形成呼吸窘迫发生[1]。同时，细胞外液的高渗状态可促进细胞内液的水分逸出到细胞外，造成细胞内脱水，从而导致细胞内的生理活动障碍，影响相关脏器的生理功能，造成多器官功能衰竭。因此，改善肺泡毛细血管渗透平衡紊乱是治疗海水淹溺肺水肿的关键[2]。高流量面罩吸氧可使肺泡处于良好的扩张状态，并减少毛细血管内液体向肺泡腔渗出，从而减轻继发性肺水肿的进一步发展，是治疗的常规措施。激素能抑制感染性和非感染性炎症，减轻充血和降低毛细血管的通透性，抑制炎症浸润和渗出以减轻肺水肿；减少组胺和 5-羟色胺等其他活性物质的形成及释放，从而减轻过敏反应引起的充血、渗出及细胞损害，改善缺氧减轻肺水肿。东莨菪碱为 M-受体阻滞剂，外周作用较阿托品强而维持时间短，具有抑制腺体分泌，稳定细胞和溶酶体膜、降低毛细血管通透性的作用。可以解除毛细血管痉挛，改善微循环，扩张支气管，解除平滑肌痉挛，减轻肺部水肿及改善通气。盐酸纳络酮为羟二氢吗啡酮的衍生物，是阿片受体的特异拮抗剂，与阿片受体的亲和力大于吗啡和脑啡肽，能竞争性阻断并取代阿片样物质与受体的结合，解除脑垂体前叶释放的B-内啡肽引起的呼吸抑制作用，减轻及缓解急性呼吸衰竭[3]。海水淹溺肺水肿可伴有严重的血液浓缩、血电解质浓度增高和有效循环血量不足，快速补充胶体溶液可起到纠正血容量不足和改善肺泡毛细血管渗透平衡紊乱的作用，缓解肺水肿和循环衰竭，减轻低氧血症和酸中毒[4]。

本研究显示，对照组治疗海水淹溺肺水肿时，在常规组治疗的基础上加用胶体溶液(706代血浆)静点，可使东莨菪碱的用量减少，呼吸、心率和血氧饱和度改善的快，肺部湿啰音、胸部 X片阴影消失时间和病程缩短，治愈率更高，是一种安全有效的治疗方法，值得在临床工作中推广使用。

1 逄忠利，梁军涛.超早期气管插管联合纳络酮静注解除海水淹溺性肺水肿呼吸中枢抑制的临床研究中国疗养医学，2006，21:71-72.

2 何正光，张建强，代中全.盐酸纳络酮治疗溺水肺的临床研究.临床急诊杂志，2003，4:14-16.

3 崔兆文，逄中力，刘继强.盐酸纳络酮与东莨菪碱联合治疗海水溺水肺的临床研究.中国实用内科杂志，2000，20:108.

4 凌斌勋，李侠，王琰，等.综合实验治疗海水淹溺肺水肿兔的肺形态结构变化观察.中国危重病急救医学，2000，12:7-9.