第二产程剖宫产对产后并发症发生的影响

黄 平,李增玉,石一苗

(深圳宝安区松岗人民医院,广东 深圳 518105)

剖宫产是解决难产的重要手段。近年来,随着剖宫产率的上升,手术并发症也相应增多。这与剖宫产术适应证和手术时机的掌握等有关,特别是进入第二产程后再转为剖宫产,其并发症发生率更高。本文通过对 2007年2月至2009年 12月在我院行第二产程剖宫产 257例与同期第一产程剖宫产 148例孕妇的临床资料分析比较,探讨第二产程剖宫产对术中及术后并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 2月至 2009年 12月在我院分娩的产妇共 4 578例,行剖宫产术 1 979例,剖宫产率为 43.23%。随机选择,其中第二产程剖宫产术 257例(第二产程组),第一产程剖宫产术148例(对照组),两组产妇一般情况对比无统计学意义。两组孕妇均为头位,无妊娠合并症、前置胎盘、胎盘早剥、传染病史及凝血功能障碍,其手术指征为下列之一:头盆不称、胎儿窘迫、巨大儿、滞产、先兆子宫破裂。第二产程组为产程进入第二产程后进行剖宫产术,对照组为产程发动至第二产程前进行剖宫产术。手术方法:全部采用腹膜内子宫下段横切口、腹壁横切口,操作按照马彦彦[1]的手术方法。两组均系持续硬膜外麻醉。并发证观察内容为:产后出血、子宫切口撕裂、术后感染、新生儿窒息、术中子宫收缩乏力发生率。

1.2 统计学处理 采用 SPSS 13.0统计软件对所有数据进行处理分析。变量用均数 ±标准差(x±s)表示,患病率间比较用 x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 第二产程组和对照组基本资料比较 第二产程组:孕妇平均年龄为(26.11±4.16)岁,孕周为(38.14±2.11)周。对照组:孕妇平均年龄为(26.13±5.12)岁,孕周为(38.17±2.14)周。两组年龄、孕周比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。

2.2 两组手术并发症发生率比较 第二产程组的并发症发生率为 74.71%,较对照组高,差异有统计学意义(P＜0.01)。其中产后出血发生率最高(22.96%),其次为子宫收缩乏力 (16.34%)、子宫切口裂伤 (15.18%)和新生儿窒息(13.62%),且均较对照组发生率高(P＜0.05)。第二产程组术后感染率为 6.61%,与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表1 两组手术并发症发生率比较[例(%)]

3 讨 论

剖宫产是解决难产的重要方法,但其手术死亡率和并发症发生率均明显高于阴道分娩者,特别是第二产程剖宫产,其术中的危险性比第一产程剖宫产明显增加[2]。本组资料亦显示,第二产程剖宫产组的产后出血、子宫切口撕裂、新生儿窒息、宫缩乏力率明显高于对照组。Andren等[3]报道,在剖宫产时,产程过长的患者比产程正常者子宫切口撕裂的发生率明显增加。一方面是由于第二产程剖宫产的产程较长、子宫下段水肿、质地较脆及弹性差,加之胎头过低深入骨盆,导致取头困难,极易造成子宫切口撕裂;另一方面,第二产程患者子宫下段受压时间较长,导致下段过度拉伸、变薄,影响子宫平滑肌的收缩,加上产妇体力衰竭,因而也导致子宫收缩乏力及术中出血。故应尽量避免和减少第二产程剖宫产。在产前,对于严重头盆不称、骨盆狭窄、头盆评分 ≤5分,总分 ＜10分者应行择期剖宫产;中骨盆及出口狭窄者,试产必须慎重,应放宽剖宫产指征[4]。试产过程中,产程进展好,进入第二产程后,使产妇保持良好的产力,指导正确使用腹压,能阴道试产的尽量创造条件阴道助产,不必过分依赖剖宫产。本文资料显示第二产程组新生儿的窒息率较对照组高,这可能与术前即存在胎儿窘迫有关,但第二产程腹压增加、胎头受压、脐带过度牵拉及麻醉后仰卧位低血压综合征、提取胎头困难等因素都容易加重胎儿缺氧,引起新生儿窒息。产钳较剖宫产快速、简捷,在第二产程多数情况下,仍不失为解决产科急症的有效方法。

第二产程剖宫产已不可避免时须加强围手术期的处理,尽量减少并发症的发生。术前做好外阴消毒,术时注意子宫切口的选择,切口选择不当,则会造成胎儿娩出困难[5]。子宫切口不宜过低,切口高度一般在膀胱腹膜反褶下 3 cm,长约 10 cm,可将切口两侧角部向上做近似于“U”字形切口,以增加切口可扩张面积,易于胎儿的娩出及防止切口向两侧延伸。一旦出现取头困难,可尽量抬高产妇臀部,术者取头时可同时用左手上推胎肩,并由助手自阴道内以食、中指上推胎头顶骨,使胎头退出骨盆后再上撬胎头,尽量避免和防止切口的裂伤。胎头娩出后,立即宫壁注射及静脉滴注 20 U缩宫素,如无米索前列醇的禁忌证,也可于术前、术后直肠放置米索前列醇 400μg[6-7]或胎儿娩出后宫体注射卡前列素氨丁三醇 250μg[8],均可预防及治疗宫缩乏力,减少术中出血。

理论上看,第二产程剖宫产都存在产程长、检查次数多等情况,感染机会也随之增加,应及时应用抗生素。本文观察指标中术后感染两组比较差异无统计学意义(P＞0.05),这可能与围手术期抗生素应用有关。

通过本组资料研究,笔者认为作为临床医生,要充分评估孕妇的状况,对于分娩困难的尽量在第一产程手术以减少手术并发症,尤其是产后出血的产生。

[1] 马彦彦.新式剖宫产[M].北京:北京科技出版社,1997∶44.

[2] Victoria MA,Colleen MO,Connell TF,et al.Maternal and perinatal morbidity of caesarean delivery at full cervical dilatation compared with caesarean delivery in the first stage of labor[J].BJOG,2005,112∶986-990.

[3] Andren C,Edward L,Murphy M,et al.Factors associated with hemorrhage in cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol,1991,77(1)∶77.

[4] 漆洪波.头位难产的识别与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(5)∶267.

[5] 田孝坤,刘元娇.实用妇产科手术损伤防治学[M].北京:科学出版社,2000∶319-326.

[6] 孔 佳,李 斌.米索前列醇预防剖宫产术后出血的临床研究[J].中国妇幼保健,2005,20(10)∶1 208-1 209.

[7] 屈艳华,王 燕,王会霞.米索前列醇预防剖宫产术后出血的临床观察[J].国外医学妇幼保健分册,2005,16(2)∶121-122.

[8] 尹保民.应用欣母沛对预防剖宫产术后出血的观察[J].国外医学妇幼保健,2004,16(2)∶122-123.