电视胸腔镜下二尖瓣置换术的手术配合

梁春梅

(广西钦州市第二人民医院手术室,钦州市 535000)

目前电视胸腔镜已应用于多种心脏病的外科治疗[1]。我院 2006年 3月将电视胸腔镜应用于二尖瓣置换获得成功,至今已完成电视胸腔镜下二尖瓣置换术 32例,效果满意,现将护理配合介绍如下。

1 临床资料

本组病例 32例,男 18例,女 14例,平均年龄 41岁,入院诊断为风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全,行系统的内科治疗效果不佳,继而转外科手术治疗。手术均在全麻、中低温和中度血液稀释周围循环下进行[2]。于右腹股沟处行动、静脉插管建立体外循环,常规胸骨旁第 3肋间作一 3 cm切口。右腋中线第 3肋间作一 1 cm的切口,左腋中线第 5肋间作一 1 cm的切口,分别放入操作钳、抓钳和胸腔镜,切开右房、房间隔、左房,探查后清除左房血栓,距瓣环 0.5 cm处切除瓣膜,清除钙化斑块,放入适宜型号的人工二尖瓣,间断缝合,测试瓣叶开闭良好,缝合两房、房间隔切口,排气,复温,拔除体外循环各管道,止血,放胸腔引流管,常规关胸。术后患者恢复良好,术后7～10 d出院。

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 患者准备 术前 1 d巡回护士到病房查阅病历,了解手术方案,访视患者。由于胸腔镜手术是新开展的手术,患者及家属对手术都不了解,因此会担心手术是否会成功,术后恢复如何,存在紧张和恐惧、疑虑的心理。我们在访视中,详细将手术的经过向患者讲解,并将以往成功的病例介绍给患者,以消除患者的疑虑,增强自信心,让患者在最佳的心态下接受手术。

2.1.2 器械物品准备 术前 1 d下午准备好胸腔镜影像系统1套,并检测其性能,保持备用状态;胸腔镜心脏手术专用器械1套、25度胸腔镜 1个、换瓣器械 1套,2-0换瓣线及 4-0的prolene线数根,各种型号的人工二尖瓣,电刀、电动吸引装置等。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 建立有效的静脉通路 一般选用左上肢开通外周静脉通道。首选桡静脉或肘正中静脉穿刺,但选用桡静脉时应避开桡动脉穿刺部位。妥善固定好并保持术中输液通畅。

2.2.1.2 麻醉配合 协助麻醉医生做好全麻诱导双腔气管插管、桡动脉穿刺及各种监测工作,协助做好深静脉穿刺操作。2.2.1.3 保持导尿管通畅 全麻后留置导尿管并接入无菌空瓶内,术中各阶段及时更换无菌空瓶,以便于麻醉医师及时掌握患者的尿量及观察尿速,判断血容量是否充足。

2.2.1.4 妥善安置体位 通常选用平卧位,右侧胸部用小软枕垫高 20度～30度,双上肢置于身体两侧或右上肢置于身体侧,左上肢外展 60度 ～90度。注意保持功能位,避免神经损伤。

2.2.1.5 正确连接监视系统,合理摆放各种仪器。将影像监视系统推至手术床左侧患者肩部上方,并与手术床成 45度角摆放,麻醉机摆放在手术床右侧头部上方,麻醉机顶摆放显示器一台以利术中助手观看,体外循环机摆在手术床右侧,电刀、吸引器依次摆放在影像系统旁边,接好电源,准确无误地连接各种管道,打开监视及录像系统,准备好光碟并将手术过程刻录。

2.2.1.6 密切注意手术进程,术中注意观察患者插管肢体的温度及色泽变化,注意生命征的观察,保证手术安全顺利进行。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 协助经股动、静脉插管建立体外循环 常规消毒、铺巾,连接好影像系统、电刀、吸引装置及体外循环各管道。于右股动、静脉处逐层切开皮肤、皮下、筋膜、乳突牵开器牵开,显露出股动、静脉。用半根 4-0的 prolene缝线荷包缝合股动脉,给2把阻闭钳阻断股动脉两端,尖刀在荷包内切一小口插入股动脉插管,接股动脉管。同样方法插股静脉接体外静脉管。

2.2.2.2 胸壁切口选择 在胸骨旁第 3肋间隙作 3 cm的切口放入钳子、拉钩、置入瓣膜等;在右腋中线第 3肋间作 1 cm的切口置入抓钳、阻闭钳等;在左腋中线第 5肋间作 1 cm切口放入胸腔镜。

2.2.2.3 阻断上、下腔静脉及升主动脉 长弯剪剪开心包,2-0蓝色绦伦线悬吊数针,暴露术野,肾蒂钳分离下腔,棉绳过阻断带、给蓝色阻断套管,然后直角钳分离上腔,给 10#丝线过阻断带,给蓝色阻断套管;用长弯剪剪开升主动脉外膜,给 5×14带垫片的双头蓝绦伦线缝灌注荷包,给红色阻断套管,给灌注针进行停跳液灌注,给长阻闭钳阻断升主动脉。

2.2.2.4 瓣膜置换 切开右房 -房间隔、左房,清除左房血栓及瓣膜钙化斑块,保留瓣环部纤维组织,冰盐水反复冲洗左室腔,置入适宜型口的机械瓣,2-0换瓣线间断缝合,测试瓣膜开闭良好,缝合房间隔、右房、左房切口、排气、复温,开放循环。拔除体外循环各管道,留置左、右胸管接水封瓶,止血,常规关胸。

3 体 会

电视胸腔镜下二尖瓣置换术是一项新技术,器械、仪器多且复杂,巡回护士必须熟练掌握各种仪器的摆放位置及使用,保证其正常运转;洗手护士熟悉各种器械,了解手术程序及步骤,以便准确传递器械,确保手术顺利进行。

由于电视胸腔镜下二尖瓣置换术是一项新技术,体外循环时间比传统的心脏手术要长且体外循环是经股动、静脉插管完成的,术中有可能损伤股动、静脉。因此术中应密切观察插管肢体的色泽、温度,注意肢体的保暖,手术结束后仔细观察肢体循环情况,以防肢体缺血时间过长引起坏死。

与传统开胸手术相比,电视胸腔镜具有创伤小、疼痛轻、恢复快、疗效可靠、符合美容等优点[3],尤其是术后并发症的发生率显著降低,不仅提高了患者的生命质量,并有效改善患者的预后[4],值得推广应用。

[1] 朱全美.电视胸腔镜手术临床应用[J].实用全科医学,2006,4(5):558-559.

[2] 陈进文,王跃军,陈 幻,等.67例电视腔镜下手术治疗先天性心脏病的围术期护理[J].中华护理杂志,2006,41(9):798.

[3] 韦荣燕,覃菊英.116例电视胸腔镜微创手术的护理配合[J].微创医学,2007,12(2):613-614.

[4] 陈进文.电视胸腔镜肺叶切除的护理[J].广西医学,2005,25(8):1287.