肿瘤并发症个体化治疗中的药学服务及思考

王爱军，宋晓坤，李 凯

（1.甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000；2.天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

肿瘤并发症个体化治疗中的药学服务及思考

王爱军1，宋晓坤2，李 凯2

（1.甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000；2.天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

个体化治疗是合理用药、减少药物不良反应的必然发展趋势。现阐述一例晚期肺癌患者肺咯血的治疗，通过临床药师配合医师监测患者血压、血钠，选择用药，尽管超剂量、长时间使用垂体后叶素，但最终也达到了令人满意的控制效果，同时说明临床药师只有长期植根于临床，才能扎实提升各方面技能，转变角色，满足社会、临床、患者对知识服务型临床药师的需要。

肿瘤并发症；个体化治疗；药学服务

晚期和转移性癌症患者大多表现为年龄大、体质虚弱、耐受性差，且常伴有多种基础疾病。临床药师在进行此类患者的治疗中，应以个体化治疗为核心，根据患者的病情、用药后的耐受性和反应来选择药物和确定药量，必要时突破常规用量或时间限制，以达到最佳疗效。现以1例晚期肺癌患者的咯血治疗情况为例，阐释个体化给药的合理性与有效性。

1 基本情况

患者张某，男，60岁，2006年8月CT检查提示双肺出现软组织肿物、右肺斑片样浸润，部分胸椎骨质呈现致密改变，纵隔淋巴结肿大。2007年8月CT检查显示双肺出现占位性病变，患者伴有咳嗽、胸闷，偶有痰中带血。2007年9月CT检查显示右下肺门出现不规则软组织肿物，约3.3 cm×3.1 cm大小，左上肺出现不规则软组织肿物，约5.0 cm×2.6 cm，较前增大。气管镜咬检示（右下肺）鳞状细胞癌，（左上肺）鳞状上皮不典型增生Ⅱ～Ⅲ级。临床诊断：右肺癌左肺转移，CS：Ⅳ期。遂转入天津医科大学附属肿瘤医院肺部肿瘤内科治疗。曾行TP、NP、GC方案化疗多周期。2009年2月20日因咯血加重入院。

既往糖尿病史1年，自行30R胰岛素、阿卡波糖治疗，血糖控制理想，无高血压、冠心病病史，否认肝炎、结核病史，无药物及食物过敏史。吸烟40年，20支/天，无饮酒史。

2 治疗用药

患者入院前十天，先后给予酚磺已胺3 g、血凝酶2 KE静脉滴注，仍时有咯血，鲜红色，血量约10～20 ml/d。入院第11天到第20天，咯血稍增加，血量约20～30 ml/d，使用垂体后叶素12～18 U静脉滴注，同时给予酚磺乙胺3 g、血凝酶2 KE静脉滴注止血治疗，咯血量仍约为10～20 ml/d。入院第21天到第27天，增加垂体后叶素12～18 U，Bid，静脉滴注，咯血间断好转，每日约10 ml，鲜红色血痰。经心血管科会诊后，从第28天开始，垂体后叶素24 h持续给药，1个月内逐渐从3 U/h增加到6 U/h，并在局麻下行选择性支气管动脉造影及栓塞术，术后咯血减少。

1周后再次出血加重，继续垂体后叶素24 h维持静脉滴注6 U/h。15天后咯血稍好转，遂开始逐渐减量到5U/h，根据患者咯血情况逐渐减少垂体后叶素用量，至42天后停用。停药后未再出现咯血，待病情好转后出院。住院期间垂体后叶素24 h维持静脉滴注治疗长达近4个月，共1 900多支。

3 咯血病因分析

3.1 鉴别检查

入院时凝血检查显示：D-二聚体阴性、凝血全项检查正常，血常规检查正常。排除患者自身凝血障碍。

3.2 疾病因素[1]

肿瘤表面血管丰富，在不断生长过程中坏死或侵蚀血管时可引起咯血。中央型肺癌较周围型更易引起咯血。此患者病理类型为鳞癌，倾向于腔内生长，常伴有组织坏死、出血以及侵蚀血管造成局部出血症状。患者自患病初即有间断咯血，排除血液系统疾病，故认为导致咯血的主要原因为癌变部位局部血管损伤。且因患者经过化疗12次、放疗1个疗程，这均会引起癌肿坏死或水肿压迫远端毛细血管使后者充血肿胀、压力增高、破裂出血而引起咯血。

3.3 药物因素

患者入院前一直在服用厄洛替尼，用药说明中记载[2]服用厄洛替尼5天到9个月（中位47天）间质性肺病的发生率约为0.6%。临床试验中报告了国际标准化比（INR）升高和少见的出血事件，包括胃肠道出血和非胃肠道出血，但这些出血与同时使用华法林有关。为慎重起见，曾使患者停用厄洛替尼1周，但症状无明显改善，后继续口服厄洛替尼治疗1个月，亦未见出血量明显增多，因此排除厄洛替尼引发或加重出血的可能。

4 对症处理

（1）垂体后叶素止血的作用机制是通过所含的加压素直接兴奋血管平滑肌，使肺小动脉收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血的目的[3]。药品说明书中指出该药品治疗消化道或呼吸道出血一次用量为6～12 U。此患者最大日剂量为144 U，超出说明书剂量数倍，且为长疗程用药。长时间、大剂量服用垂体后叶素时必须监测血清钠浓度并及时给予补钠治疗，避免低钠性脑病等严重并发症的发生。每天查房时，药师要主动询问患者的尿量及颜色；输液时护士应密切观察患者的状况，听取患者的陈述，随时观察输液滴数，提醒医师定期复查电解质。此患者在4个月中的电解质基本正常，血钠最低为125 mmol/L，口服补充浓盐水后恢复正常，未发生低钠血症；偶有腹痛，对症处理后也可耐受，未见明显的心血管系统、神经系统和肾功能的不良反应。至出院时患者血象、血压均正常，血糖控制良好，未再发生咯血。

（2）患者先前无高血压病史，因使用大剂量垂体后叶素后出现血压波动，每日监测血压，最高达到160/100 mmHg，立即给予卡托普利降压，约10 h后血压降为140/90 mmHg，但咯血稍加重，考虑卡托普利（ACEI类降压药）有咽部不适、干咳等不良反应，改用氨苯喋啶及氢氯噻嗪，后血压稳定在130/80 mmHg左右，且咯血减少。氨苯喋啶及氢氯噻嗪为利尿降压药，降压效果好，但能抑制肾小管对钠、氯、水的重吸收，且增加尿量，因而易发生低钠血症。另外，噻嗪类利尿药可致中枢神经系统症状及肾损害加重。此类药物不宜长期使用，建议选用钙离子通道阻断剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂降压。同时，医师在治疗中应密切监测患者的电解质平衡，注意其对血糖的影响。

（3）激素作用。在止血期间曾行化疗：第一天和第八天使用多西紫杉醇120 mg，第二天和第三天使用和奈达铂80 mg化疗2周期。在使用多西紫杉醇前应常规用激素预处理。查房时发现服用激素时几乎不咯血。查阅相关资料后认为[4]：激素的止血机理可能与抗凝抗毒抗过敏、稳定细胞膜、降低血管通透性、改善血管的反应性、改善心肌的能量代谢、增强心肌收缩力、增加心排出量、降低肺血管压力等多种作用有关。激素本身也参加止血、凝血过程。在无禁忌证的情况下，以炎症为主的咯血可考虑选用激素止血。鉴于此患者有糖尿病，建议医师慎用激素。

（4）肺咯血的联合用药。非止血药物治疗肺咯血具有一定疗效，可弥补常规止血剂的不足[5]，如抗胆碱药、利尿剂、H2受体阻滞剂、钙拮抗剂等。酚妥拉明可因阻断α受体而扩张血管，降低肺动脉压抑制咯血，与缩血管药物联用可明显减少后者的用量；钙拮抗剂硝苯地平具有扩血管作用[6]，可对抗垂体后叶素的副作用，但应监测血糖。或可加用山莨菪碱10～20 mg，每日2次，静脉注射[7]，也可佐以中药方剂辅助止血[8]。

5 临床药师的思考

5.1 疑难危重病例的治疗思考

通过参加临床药物治疗实践和病例讨论，逐渐体会到临床药师要紧密关注药物治疗全过程，改变以往等待患者或医生提问、解决已发生的问题的工作方式，转变为主动发现和协同解决潜在问题的思维模式。关注重点患者、及时发现和分析治疗异常现象，观察可疑的症状，了解多种疾病下不同类别、不同性质、不同机理、不同给药途径药物的相互作用，培养全面运用药学和医学知识的临床思维能力。此例患者病情危重，并发症多，但遵循疾病发展规律和对症用药的清晰思路，网织样的结点就能有序地一一解开，实现治疗的目的。

5.2 与患者及患者家属的及时沟通是无可替代的桥梁

临床药师的沟通能力和交流技巧在与患者面对面的接触中显得极为重要。临床药师对患者应细心询问、用心倾听、耐心解答，保持良好的精神状态，言语得体，与医护配合自如。让患者了解药师是实施药学监护的执行者，进而得到患者及患者家属的信任，提高患者接受治疗的积极性和依从性，增强患者信心，达到最佳效果。如在查房时，药师将药物治疗的目的、疗效及副作用告知家属：开始使用垂体后叶素时可出现有便意、排便次数增多等反应，待机体适应后，此现象会逐渐消失。患者家属可协助观察，便于及时发现潜在的不良反应，减少患者恐慌和焦虑；通过一点一滴地宣传药物相关知识，实现对用药人群的正确引导。

5.3 临床药师发挥作用的关键在于实践性

肿瘤学科临床药师的探索性工作不能只拘泥于理论及书本知识，更应突出实践性与经验性。在安全和有效的前提下，协助医师适时、适度调整个体用药方案，使之达到临床治疗的最佳效果，使患者得到最大收益，这是临床药师工作的理想目标。本例患者病情危重，处理时应首先考虑如何止血，随着治疗的进展，用药剂量已远超出一般用药剂量，但经缜密而细致的综合治疗，很好地控制住了咯血且未出现严重药物不良反应。因此，临床药师必须在实践中不断磨炼，长期植根于临床，才能扎实提升各方面技能，转变角色，满足社会、临床、患者对知识服务型临床药师的需要。

[1]邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2006.

[2]孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2008.

[3]施毅，陈正堂.现代呼吸治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002.

[4]贾公孚.临床药物新用联用大全[M].北京：人民军医出版社，2006.

[5]李志文.非止血药物治疗肺咯血进展[J].临床荟萃，1995，10（23）：1102～1104.

[6]贾公孚.临床药物疗法[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[7]王彤，殷凯生.难治性咯血的原因分析和药物治疗进展[J].实用临床医药杂志，2007，11（1）：100～102.

[8]张霆.肺癌咯血分期与辨证论治探析[J].北京中医，2007，26（6）：347～349.

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1671-1246（2010）24-0134-03