X线定位联合B超引导微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗无积水肾结石

温 钦 陈仁春 黄国泉 毛兴敏 缪标烈

(广东省韶关市粤北第二人民医院,韶关市 512028)

我院自2008年6月至2010年5月采用X线定位联合B超引导下穿刺建立经皮肾镜通道行微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗无积水肾结石68例,取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者68例,其中男性38例,女性30例,年龄20～65岁,平均年龄46岁。其中完全性鹿角型结石14例,不完全鹿角型结石28例,肾盏结石25例,萎缩肾结石1例;腹平片(KUB)测量结石横径4.5～3.0cm,纵径3.0～2.0cm;结石部位:左肾48例,右肾20例。患者术前均行B超及静脉肾盂造影检查,并显示无明显肾盂、肾盏积水。

1.2 手术方法

1.2.1 制造人工肾积水 患者硬膜外麻醉下,取截石位,肾镜(李逊镜)下患侧输尿管插入F5输尿管导管至肾盂,导管远端连接50ml注射器持续推注生理盐水,制造患侧肾积水。

1.2.2 经皮肾镜通道的建立 患者改取俯卧位,腹部垫枕使腰背同一平面,C臂X线定位下,选择穿刺点位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间。18G穿刺针在B超监视下,选择穿刺目标肾盏或肾盂,有碰撞结石感或有尿液溢出证实穿刺成功后引入导丝,退出穿刺针。使用F8筋膜扩张器,扩张至F14或F16并留外鞘建立经皮肾镜取石通道。

1.2.3 碎石和取石 肾镜经通道进入肾集合系统寻找结石,用气压弹道碎石机击碎结石,灌注泵冲出或结合取石钳夹出结石,最后检查各肾盏及肾盂无结石残留。术后留置F5-6双J管及F14-16肾造瘘管。

1.3 术后处理 留置的双 J管术后3～4周拔除;肾造瘘管5～7d拔除。拔除肾造瘘前复查B超或KUB了解是否结石残留、残留结石大小、部位,残留结石大于10 mm或在肾下盏估计排石困难者行二期取石处理。

2 结 果

本组患者均一期成功建立经皮肾镜通道,58例行一期碎石术,4例因结石残留行二期取石术,6例因通道建立时出血多明显影响肾镜视野改行二期取石术。45例建立单一通道取石,23例较大鹿角型结石患者建立二通道取石。手术时间60～130min,平均75min。5例患者术中出血量较多,血红蛋白下降至85g以下,输血400～600mL。本组患者均未出现气胸、腹腔脏器损伤、术后大出血等并发症。术后5～7d复查KUB或B超,57例患者一期取净结石,一期结石清除率83.8%(57/68),1例残留结石直径小于4mm,嘱多饮水未处理,10例患者二期取净结石。

3 讨 论

3.1 随着经皮肾镜取石术(PCNL)临床经验的积累和设备的进步,PCNL术已经成为治疗肾结石的重要方法之一。但对于无积水的肾结石,经皮肾镜取石仍存在困难。因集合系统无扩张,肾脏操作空间小,要求穿刺定位更加准确,目标肾盏的选择更为重要,以利于建立理想的工作通道。理想的工作通道应当与肾脏距离最短,尽可能地达到各组肾盏,能最大限度地处理结石[1],以及选择穿刺有利于顺利放置双J管内引流肾盏或肾盂。C臂X线定位直观,能显示穿刺针是否进入肾盏和针尖在集合系统的准确位置,有利于避免盏颈贯通伤[2]。而B超引导可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿刺路线通过的结构等。齐书武等[3]在X线定位下联合B超引导建立经皮肾镜通道治疗无积水肾结石,首先在患侧输尿管置管推注15%～25%泛影葡胺生理盐水使肾盂肾盏充盈,C臂X线定位选择穿刺点,B超引导通过调节入射角度,可以清晰地观察到结石以及结石所在的肾盏,测量皮质厚度,在不影响碎石效果的前提下选取较薄皮质肾盏穿刺,在被结石充填无积水或轻度积水的肾盏可见呈弧形强回声的结石被推移,穿刺针有戳到结石感,拔出针芯,当有尿液或推注的盐水经穿刺针溢出提示穿刺成功[3]。穿刺成功后置入斑马导丝,在C臂X线监视下尽可能进入肾盂,然后用筋膜扩张器进行通道扩张。刘刚[4]通过对经皮肾镜安全性的研究,认为术野不清的盲目操作,是并发术中、术后出血的易发因素。本组患者均一期成功建立经皮肾镜通道,6例因通道建立时出血多明显影响肾镜视野,经放置肾造瘘管压迫并夹管2h止血,3～5d后行二期取石术。

3.2 传统PCNL通道较粗,易出血,一期结石清除率低[5]。1998年李逊等开始采用一期同时穿刺并取石的MPCNL技术,将通道扩张到F14-16,以输尿管镜代替肾镜,显著降低了术中大出血压和肾实质撕脱的危险性[6]。无积水肾结石,肾实质相对厚,我们采用李逊肾镜的MPCNL术,血管损伤几率小,术中术后出血明显减少。徐桂彬等[7]曾分析了MPCNL的出血影响因素,MPCNL有利于减少手术出血量。而且李逊肾镜短、小,操作简便、灵活,能够便于观察和处理肾盏结石,对于复杂肾结石采用二通道一期取石。二通道取石有利于克服单通道难以取出的平行盏结石的缺点,避免由于单通道强行取石而引起肾盏撕裂引起大出血等严重并发症,同时可提高一期结石清除率[2]。

综上所述,X线定位联合B超引导建立经皮肾镜通道行MPCNL治疗无积水肾结石,可以明显提高穿刺成功率和一期结石清除率,并减少并发症,值得临床推广应用。

[1]李建兴,田溪泉,牛亦农,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石[J].中华外科杂志,2006,44(6):387.

[2]李 逊,徐桂彬,何永忠,等.微创经皮肾取石术治疗孤立肾铸型结石的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(9):655.

[3]齐书武,申 杰,肖民辉,等.B超引导行微创经皮肾穿刺取石术[J].微创医学,2006,1(1):50.

[4]刘 刚.经皮肾镜安全性研究进展[J].广西医学,2005,27(12):1978.

[5]曾国华,李 逊,钟 文,等.微创经皮肾镜取石术治疗肾下盏结石[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(6):369.

[6]谭伟发,曾向阳,豆 贲,等.微创经皮肾镜取石术治疗肾脏鹿角型结石150例分析[J].中国现代医生,2009,47(23):146.

[7]徐桂彬,李 逊,何朝辉,等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(7):456-459.