胸腺瘤外科治疗32例分析

吕振业，冯競，邹宗望，戈洁梦

（温州医学院 第三临床学院、温州市第三人民医院 胸心外科，浙江 温州 325000）

胸腺瘤是较常见的一种纵隔肿瘤，目前治疗措施仍以手术为主，合并术后放化疗等综合治疗，以提高治疗效果。回顾2003年1月-2009年6月本院共收治胸腺瘤外科治疗患者32例，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组32例中男19例，女13例，男女之比为1.46:1；年龄16～67岁，中位年龄为42.5岁。合并重症肌无力9例，占28.1%（I型3例，IIa型4例，IIb型2例）。

1.2 影像学资料 胸部正侧位片显示前纵隔肿块或增宽。胸部CT显示前上纵隔软组织肿物，CT值为35～60。肿物大小2cm×1.5cm～8cm×10cm。 其中肿块边界清楚，密度均匀，与周围组织无明显黏连者17例；肿物呈浸润性生长与周围组织交界不清者9例；侵犯心包、胸膜或包绕纵隔大血管、气管者6例。

1.3 手术方式 17例采用胸骨正中切口手术，13例采用胸部前外侧切口（第4肋间）手术，2例采用胸骨旁第二肋间长约3cm小切口活检术。完整切除26例，姑息性切除4例，单纯活检2例。其中扩大性联合切除11例，胸膜部分切除5例，心包部分切除3例，肺部分切除2例，上腔静脉成形1例。术中行冰冻切片检查以协助诊断，指导手术方式的选择。

1.4 围手术期处理 所有患者按胸外科术前常规进行准备。合并有重症肌无力者按体重及病情给予吡啶斯的明片口服，其中3例加服强的松片。所有重症肌无力患者术前未发生肌无力危象，均经术前精心治疗病情基本稳定后行手术治疗。6例II型肌无力表现者术后予以呼吸机支持4～26h，平均7h。术后继续予以术前剂量的吡啶斯的明片3～6个月，并根据症状改善情况，逐渐减量，直到停药。

1.5 其他治疗 I期患者手术后门诊随诊、观察，未行放化疗。13例侵袭性胸腺瘤患者（II期9例、III期4例）术后接受单纯放射治疗，4例（III期2例、IVa期2例）接受放疗及化疗。

2 结果

2.1 术后病理分型分期 按WHO分型[1]：A型1例，AB型10例，B1型7例，B2型9例，B3型3例，C型2例。按Masaoka分期[2]法：I期13例，II期11例，III期6例，IVa期2例，无IVb期。

2.2 治疗效果 全部患者出院前复查胸部CT。除2例活检患者以及4例姑息性切除者中的2例大血管旁仍可见少许病灶残留外，其余患者局部占位均消失。全组无手术死亡，术后无肌无力危象发生。肌无力患者术后继续口服药物治疗，住院期间症状控制良好。

2.3 随访 共有5例患者失访，4例患者术后4～11个月肿瘤复发，均为姑息性切除患者。2例活检患者分别于术后4个月、9个月因肿瘤进一步侵犯、广泛转移而死亡。2例肌无力患者停药后1个月、4个月重症肌无力症状复发而再次予以药物治疗。其余患者随访至发稿时，各项情况良好，未见肿瘤及肌无力症状复发，能正常生活。

3 讨论

3.1 手术方式的选择 手术是目前治疗胸腺瘤的首选方法[3]。 研究认为肿瘤切除范围是影响胸腺瘤远期生存率的独立预后因素，因此完整切除肿瘤是提高治疗效果的关键[4]。对于I期患者，术中病理诊断证实后，可以行肿瘤完全切除。对于II期胸腺瘤，由于术后有一定的复发率，扩大根治有利于降低远期复发率。因此，术中应予以彻底清除前纵隔中含胸腺组织的所有淋巴脂肪组织，上至颈部，下到心包膈角，两侧至膈神经，并彻底切除左右两叶向上延伸的胸腺组织及胸腺甲状腺韧带。III期的胸腺瘤，肿瘤侵犯心脏、大血管等重要组织、脏器仍然是影响手术治疗效果的重要因素。虽然一些新方法如人工血管搭桥术、内引流下血管成型术等部分解决了该类难题，但仍有部分患者无法得到根治性切除。针对此期患者，需在考虑手术安全性的基础上争取行扩大根治术，以期降低术后复发率。本组2例IV期患者，由于病变范围广泛，并完全包绕、侵犯纵隔大血管、神经、气管等组织，纵隔呈冰冻样，无法行彻底根治性手术，只能行活检术，取得病理诊断依据后，行各项综合治疗。

3.2 重症肌无力的处理 本组合并重症肌无力9 例，经过积极地术前准备，术后无一例发生肌无力危象。所有患者症状均明显减轻，2例肌无力患者停药后1个月、4个月重症肌无力症状复发而再次予以药物治疗。对合并重症肌无力的患者，术前应按重症肌无力进行充分准备， 以抗胆碱酯酶药物吡啶斯的明片或加激素治疗，为手术创造条件。待重症肌无力充分控制后再行手术，可以明显减少或防止术后肌无力危象的发生[5]。术后应严格按重症肌无力的治疗原则进行处理，严密随访。临床工作中还要注意区分肌无力危象和胆碱能危象，同时预防、控制肺部感染。

3.3 不同分期的综合治疗对策 胸腺瘤是一种潜在恶性的肿瘤[6]。我们认为应针对具体患者采取个体化的治疗方案。对I期胸腺瘤患者术后是否行放疗目前还存在争议，但多数学者认为对明确诊断为I期的患者术后行常规的放射治疗无临床意义[7]。对I期患者，我们主张行肿瘤完整切除而不再行放化疗。对II期患者我们进行“手术加术后放疗”的模式治疗，术后给予常规放疗，并随访6～49个月，收到较满意的疗效。III期患者，争取行扩大根治术，但需注意术中安全，切忌贪大求全，术后辅以放疗。对能行根治切除术的患者，能获得良好的治疗效果。对姑息性切除的III期患者以及IVa或IVb期患者，由于未能行根治性切除术，手术获得病理组织，明确病理诊断后，予以放化疗等综合治疗。

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