浅探队列研究在胃癌辨证标准研究中的运用*

王克穷，于明洋

（1.陕西中医学院附属医院肿瘤科，咸阳 712000；2.陕西中医学院附属医院，咸阳 712000）

队列研究（cohort study）是选定暴露于、未暴露于某因素的两组或多组人群，随访观察一段时间，比较两组或多组人群某种疾病的结局的差异，从而推断该因素与疾病有无关联及关联大小的一种观察性研究方法。笔者借鉴此法并将其运用于胃癌辨证标准研究之中，取得了较好的效果，现分述如下。

1 将队列研究引入到胃癌辨证标准研究的依据

1.1 队列研究能够动态观察胃癌治疗的全过程 队列是指有共同经历或有共同状态和特征的一群人，对于胃癌患者而言，可以组成一个手术队列、非手术队列，化疗队列、非化疗队列、术后放化结合治疗队列和非术后放化结合治疗队列等。辨证的出发点本来就是要揭示疾病发展过程中某一时刻本质的病理变化，因而它是一个动态的观念，是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。但从笔者所掌握的资料来看，仅有3篇［1-3］明确提出辨证分型以首次确诊时或手术前或手术前后的表现为准，其余文献并未对辨证时间给予说明。可见，采用固定的证型来指导临床治疗，不符合胃癌中医辨证治疗的基本规律，也是脱离临床实际的。因此，针对胃癌治疗的不同时段，通过流调方法跟踪证的变化，把握疾病发展或治疗过程中的证候演变规律，针对新出现的证候进行辨证治疗同时，并探索对证的预防性治疗，才能够更充分地发挥中医辨证治疗的作用从而提高临床疗效。

1.2 治疗手段不同，症状变化不同 中医主张从症辨证，治疗手段不同，症状的变化也不同，辨证分型也不同。如胃部手术约有15%～30%的患者可发生倾倒综合征，可分为即刻型和延迟型，即刻型表现为：进食后30 min内即感上腹胀满，恶心，反胃，继而出现嗳气、腹泻、腹胀，并急需排便，伴面色苍白，疲倦乏力，心悸、眩晕，大汗出，脉细弱或脉数等脾气虚弱证的表现；吻合口梗阻，发生在毕罗氏I式术后则表现为腹胀、嗳气、呃逆、呕吐等；而贲门区域癌切除术后患者则可导致碱性反流胃炎或食管炎，症见：持续性上腹部或胸骨后烧灼样痛，进食后加重，抗酸剂、解痉剂无效，有时出现呕吐，内容物为胆汁，呕吐后疼痛不缓解或稍减轻，患者可有食欲欠佳、消瘦、贫血及体质量减轻等。化疗则表现为消化道反应（如恶心呕吐，纳差乏力，腹泻或便秘等）、骨髓抑制（如白细胞降低、红细胞降低，甚者三系减少等）和肝肾功能损害等。胃癌根治术后辅助联合放化疗可以提高无瘤生存率和总生存率，美国现已将其推荐作为胃癌的标准治疗方案。从其毒副反应来看，17%的患者因毒副反应终止治疗，主要毒性反应包括：血液学毒性 148例（54%）；胃肠道反应 89例（33%）；流感样症状 25例（9%）；感染 16例（6%）；神经毒性12例（4%）；心血管毒性 11例（4%）；疼痛 9例（3%）；代谢类毒性5例（2%）；肝脏毒性 4例（1%）；肺相关毒性3例（1%）。因此，在不同的治疗时段，通过比较两组或多组证型的发病密度，更能揭示不同治疗阶段证型的演变规律。

2 运用队列研究需要注意的问题

队列研究，主要用于肿瘤的病因研究。对于恶性肿瘤的辨证标准研究而言，借鉴队列研究跟踪调查之法，计算其发病密度便可满足其要求，而无需计算其相对危险度和归因危险度等指标，便可满足其要求，否则将会导致错误的结论。如笔者通过对吴文尧等的“胃脘痛患者胃镜诊断与中医辨证分型关系探讨”[1]一文所提供的数据进行队列研究发现，上消化道肿瘤各证型的发病密度按其先后排序分别为：脾胃虚弱、肝郁脾虚、肝胃不和、痰湿交阻、胃阴虚和瘀血停滞；从相对危险度（RR）来看，呈正关联的、按强弱排序分别为：瘀血停滞、脾胃虚弱、痰湿交阻和胃阴虚；呈负关联的分别为：肝郁脾虚和肝胃不和。从病因学研究角度来看，呈正关联的为致病因素，呈负关联的为保护性因素，若按此观点来解释中医各证型对于胃癌的相对危险度显然是错误的。因此，对于中医证型动态研究而言，只须借鉴队列研究的跟踪调查之法，而无需计算其相对危险度和归因危险度等指标，便可满足其要求。

3 采用队列研究，更能揭示其胃癌中医证型的演变规律

笔者通过634例胃癌住院患者的历史性队列研究发现，在排外症状不全、无法辨证和无证可辨的前提下，不同的治疗时段中医证型出现的概率也不一样；所有证型在各个治疗时段出现的概率也不一样。对于队列研究而言，术前排在前3位的证型分别是：脾胃虚弱、瘀血内阻、气滞血瘀；术后：脾胃虚弱、湿热蕴结、肝气犯胃和胃腑气滞；术后化疗前：脾胃虚弱、瘀血内阻、气阴两虚和气滞血瘀；术后化疗后：脾胃虚弱、瘀血内阻、气血两虚和痰瘀互结等。从证型研究来看，在排外症状不全、无法辨证和无证可辨的前提下，排在前3位的分别脾气虚弱、瘀血内阻以及气滞血瘀，可见脾气虚弱证当是胃癌的主要证型，健脾益气当是胃癌治疗的根本大法；至于气阴两虚证、痰瘀互结证和痰湿困脾证在胃癌术后化疗前表现为著，其原因有待于探讨。

[1] 吴文尧,张友安,王 敏，等.胃脘痛患者胃镜诊断与中医辨证分型关系探讨[J].中国中西医结合脾胃杂志，1996,4(2):72-75.

[2] 周阿高,黄大慰,丁钰熊,等.140例胃部恶性肿瘤患者手术前后和死亡前血瘀证研究[J].中西医结合杂志,1990，10(9):540-541.

[3] 刘 莺.胃癌病证特点的临床与实验研究及中药对胃癌新生血管形成的影响[D].长沙:湖南中医药大学,2006.