药物流产后继发性不孕的临床分析

钟力云

（常德市老年病医院，湖南 常德 415000）

药物流产简称药流，因其安全，有效，方便，痛苦小，在临床上广泛使用，由于存在孕囊排出后蜕膜不能在短时间内剥离干净，直接影响子宫收缩，导致流产后阴道出血时间延长，使内生殖器感染的机会增加，从而增加药物流产不孕的机会。药物流产后所引起继发不孕的患者有逐渐增多的趋势，药物流产后继发不孕是指既往有药物流产史，现有正常且未避孕的性生活2年以上，且希望尽快妊娠而未能再次妊娠者。作者回顾性分析本院178例药物流产后引起继发不孕的患者，分析引起继发性不孕的原因，探讨降低药物流产后继发不允的具体措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选用2005年9月～2009年7月我院门诊及住院就诊的不孕症患者178例，既往均有药物流产史，未生育子女，男方精液常规检查结果正常。行药流的次数为1～4次，平均2.12±1.08次，其中行药物流产1次者67例，2次或2次以上者111例。术后阴道出血时间6～20 d，平均(9.23±4.04)d，超过10 d者96例。术后再次清宫者23例，术后有腹痛发热病史者12例。

1.2 检查项目

诊断标准为药流后未采取任何避孕措施连续两年未受孕者。详细询问病史和既往史，全身体检排除内外科疾病。妇科检查包括，常规阴道分泌物检查支原体(UU)和衣原体(CT)，细菌性阴道病(BV);血清TORCH检查：包括风疹病毒 (RV)、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型(HSV-1、HSV-Ⅱ)、弓形虫(TOX)，内分泌五项(促卵泡生成素、促黄体生成素、泌乳素、雌二醇、睾酮)，B超检查子宫大小、子宫内膜、双附件情况，输卵管通液术或子宫输卵管碘油造影以了解有无宫腔粘连及输卵管通畅程度，部分患者进一步行腹腔镜或宫腔镜检查。记录探讨药流与不孕症多种相关因素，进行回顾性分析。

2 结果

2.1 不同孕龄药流后出血天数与清宫率的关系

从表1可见，药物流产后出血时间长短与孕龄有关，孕龄越长，出血时间越长；清宫率越高。

表1 不同孕龄药流后出血天数与清宫率

2.2 药物流产后继发不孕者病原体感染的发生情况

药物流产后继发不孕者各种病原微生物感染中以合并各种病原体感染十分常见，以衣原体感染率最高，为59.6%，支原体感染其次，为53.9%。178例患者药物流产后继发不孕的原因有盆腔感染性疾病史，末次妊娠产后或流产后并发症史，支原体感染史，药物治疗史，促排卵用药史；药物流产后继发不孕患者中，2次或2次以上药物流产者占59.6%，出血时间超过10天者占53.9%。

3 讨论

药物流产后继发不孕的病因中以感染引起输卵管的粘连阻塞最为常见，其次为子宫内膜炎、宫腔粘连和盆腔炎性包块，而感染途径以阴道的上行感染为主，导致感染的主要病原体为生殖道的支原体和衣原体，其次为阴道的细菌。在临床工作中于药物流产术前治疗阴道内各种病原体的感染，可有效减少术中或术后引起的上行感染，因此，积极预防和控制药物流产前的阴道感染是降低药物流产后继发不孕发病率的重要环节[1]。

盆腔感染性疾病史、末次妊娠产后或流产后并发症史及支原体感染史均可能是女性继发不孕的主要危险因素。近年来，随着婚前性行为的增加，除非意愿妊娠的机率增加外，潜在的生殖道感染或性传播疾病的机率也随之增加，而且很多感染是以亚临床症状或隐匿状况出现，妇女感染后不易觉察或未引起足够重视，因而不孕的危险性也增加[2]。盆腔炎症与手术损伤是导致盆腔粘连的重要因素，而宫腔操作史和药物流产史可能增加盆腔炎、盆腔粘连的风险，增加继发不孕的发生率。盆腔炎史是导致女性输卵管性不孕的高危因素。因此，不孕症的预防工作应加强预防盆腔感染及产后或流产后并发症的发生，提倡安全性行为，提高隐匿性生殖道感染对未来生育力长期潜在影响的认识。慢性盆腔炎具有难根治、易复发的特点，若长期使用抗炎药物如抗生素治疗炎症，不仅会降低患者的自身抵抗力，而且反复用药可能耐药造成机体内菌群失调而加重妇科炎症，并可进一步诱发输卵管炎症，甚至输卵管堵塞，增加继发不孕发生的危险性。促排卵药通常用于排卵障碍及辅助生育技术的促排卵周期。目前在临床上普遍存在的盲目滥用促排卵药物有可能促进女性继发不孕的发生。

长期的精神压力使女性心理上存在自卑、焦虑和抑郁的情绪，可能影响多巴胺和去甲肾上腺素分泌，从而影响下丘脑促性腺激素释放激素的分泌，导致排卵障碍、输卵管痉挛、宫颈黏液改变、盆腔淤血以及性功能障碍，造成不孕或影响不孕的治疗[3]。

频繁地接触男性的精液，容易激发体内产生抗精子抗体，能抑制精子穿透宫颈粘液，抑制精子获能、顶体反应，减少精子存活率而降低受孕能力。还可以活化巨噬细胞，干扰受精卵的植入、着床而导致流产、不孕。频繁性生活还可能导致生殖道损伤和感染，增加了精子抗原进入血液及精子与免疫活性细胞接触的机会，从而刺激女性免疫系统产生循环或生殖道局部的ASA，最终影响女性的生育能力。若性生活卫生意识不够强，就更易引发生殖道感染，从而增加继发不孕的危险性。因此，适度性生活频率是预防女性继发不孕的有效措施之一。

采取避孕(主要为避孕套避孕)可能是继发不孕的保护因素。使用避孕套是输卵管性不孕的重要保护因子，并认为其在减少非意愿妊娠的同时也减少了盆腔感染性疾病的危险，进而减少输卵管性不孕的机率。因此，采取避孕套避孕可有效的降低女性继发不孕的发生。本研究结果显示文化程度高可能是女性继发不孕的保护因素。因此，较高的受教育水平可以提高女性生殖系统和心理情绪上的自我保健意识，减少盆腔感染的机会和女性不孕的发生。

综上所述，继发不孕的危险因素有盆腔感染性疾病史、末次妊娠产后或流产后并发症史、支原体感染史、药物治疗史、促排卵用药史、每月性生活次数及精神压力，而避孕(主要为避孕套避孕)措施和文化程度为保护因素。因此加强盆腔感染的预防和治疗，严格掌握促排卵药物的适应征，重视生殖健康以及避孕知识的宣传教育，提高文化程度，缓解精神压力，避免婚前性生活有助于减少女性继发不孕的发生。

[1]Wagman I,Levin I,Kapustiansky R,et al.Clomiphene citrate vs.letrozole for cryopreserved-thawed embryo transfer:a randomized,controlled trial[J].J Reprod Med,2010,55(3-4): 134-138.

[2]Hamy AS,Mayenga JM,Grefenstette I,et,al.A study comparing previous induced abortion rates in populations of newly delivered women and infertile women[J].Gynecol Obstet Fertil,2008,36(4):395-399.

[3]贺豪杰,潘凌亚,黄惠芳,等.宫颈锥切术对宫颈上皮内瘤变患者妊娠及其结局的影响[J].中华妇产科杂志,2007,42(8): 515-517.