慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用无创正压通气的护理体会

冯术燕

慢性阻塞性肺病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭是临床常见的呼吸内科危重症，其发病率及病死率目前呈上升趋势。治疗方面许多专家推荐应用无创性正压通气(NIPPV)技术。应用NIPPV技术，面(鼻)罩易于固定或分离，患者易于耐受，避免了有创机械通气治疗给患者带来的痛苦及多种并发症，并减少医疗费用和住院时间。相关报道显示NIPPV治疗成功率达80%～85%[1]。

但是NIPPV的有效性与临床操作者的经验和床旁监测调节密切相关，护理人员在患者应用NIPPV期间密切观察疗效和可能发生的副作用，防止呕吐、误吸，保障患者安全等方面起到重要作用。现就我院在2005～2008年间应用NIPPV治疗36例慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床观察及护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选用2005～2008年间在我院就诊的慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者36例，其中男性25例，女性11例。年龄60～85岁，平均年龄76岁。

1.2 方法 住院患者均采取平喘、 痰、抗感染等常规治疗。采用应用美国BiPAP VISION型呼吸机，设置参数：通气模式S/T，呼吸频率12～16次/min，吸气压力水平12～22cmH2O，氧浓度35%～40%，呼气压力水平4～6 cmH2O。疗程5～10d，治疗每日3次，每次2～3h。

1.3 监测指标 分别于治疗前及治疗后观察患者血气分析指标：动脉血pH值，氧分压(PO2)，二氧化碳分压(PCO2)。

1.4 统计学处理 所得数据用SPSS for Windows 11.5进行统计学分析，根据数据特点选择t检验，按P＜0.05检验差异显著性。

2 结果

36例患者均能耐受无创正压通气，呼吸困难、胸闷、紫绀等症状明显减轻，意识障碍明确减轻，均未发生明显并发症。治疗前后血气分析指标变化如表1。

表1 36例患者治疗前后血气分析变化

可见动脉血pH值、氧分压、二氧化碳分压治疗前后对比差异具有显著性，患者经NIPPV治疗后动脉血气指标明显改善。

3 护理

3.1 心理护理 患者多为老年人，病情反复，体质较差，入院时即有焦虑、悲观感，对呼吸机治疗知识缺乏，病人精神压力增加，从而加重了病人的焦虑不安。因此心理护理成为无创通气成功与否的关键。应与患者多接触、多交谈，向患者解释清楚治疗的目的和可能出现的不适，解除心理负担并取得合作。另外应细致地介绍并使病人掌握使用呼吸机的注意事项、可能出现的不良反应及处理措施。

3.2 呼吸道准备 能保持气道通畅的体位均可，要保证患者安全舒适。呼吸道通畅是保持呼吸机顺应性的关键。患者大多年老体弱，痰多且粘稠不易咳出，故治疗中注意观察咳嗽、咳痰情况，鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰，并帮助病人翻身拍背。鼓励患者保持每天饮水量1500mL左右，并注意调节湿化器的水温，水温32～35℃为宜，以保持气道湿润痰易咳出。必要时可给予药物促排痰或用α-糜蛋白酶或沐舒坦雾化吸入，使痰液稀释易于排出，注意有无呛咳、痰液阻塞及缺氧情况。

3.3 饮食指导 COPD合并呼吸衰竭患者的营养状况与康复快慢及预后有着密切关系，营养不良可以引起呼吸肌质量、力量和耐力降低，损害全身免疫防御机制，增加感染的危险性。患者的营养特点为尽量减少产生CO2的饮食。在调配膳食时做到色鲜味美，少量多餐，进食少渣易消化的半流饮食，促进吸收，减少碳水化合物及糖类的摄入。忌食油炸、干果、豆类、产气类食物，防腹胀增加。通过合理调配膳食，患者增强了免疫功能，减少并发症发生，加速疾病康复。

3.4 选择合适的面罩 根据患者面部大小选择面罩，面罩松紧度以允许通过一指为宜，既要防止漏气，又要避免系带拉力过大造成患者不适和抵触，增强老年患者舒适感和依从性。应按时松解面罩，缓解局部压力，预防面部皮肤损伤。

3.5 严密观察患者病情变化 应密切观察呼吸机、心电监护仪中呼吸频率、节律、SPO2的变化以及人机配合情况，观察患者的神志、血压、体温和皮肤色泽。有效的辅助通气可使患者意识障碍减轻，皮肤发绀变为红润，血压平稳。相反若患者呼吸窘迫没有缓解、紫绀加重或意识障碍加深，气道分泌物多且不能有效消除，不能耐受面罩等，应及时通知医师，准备行气管插管或气管切开行有创通气，以免延误病情。另外对于临床症状较轻者，在病情的观察上往往有所疏忽。如:慢性呼衰病人对CO2的耐受性较强，在PaCO2较高的情况下，症状仍然较轻，易被忽视而未采取措施，使呼衰进一步恶化。如果能严密观察病情，及时发现，及时报告，及时处理，就可为抢救病人生命赢得宝贵的时间。

3.6 并发症的监测及预防

3.6.1 面部皮肤压伤或破损 在面罩使用过程中，由于系带牵拉过紧，持续使用时间过长，易造成鼻面部压迫性损伤。可在面部与面罩接触处用纱布或海绵衬垫以减轻局部压力，但要注意防止漏气。

3.6.2 胃肠胀气 患者由于张口呼吸，反复吞气使大量气体吞入消化道。应指导患者在呼吸机送气时用鼻。

吸气，避免张口吸气，从而减少胃肠胀气。也可通过腹部按摩或鼓励翻身缓解腹胀，必要时可通过胃肠减压或肛管排气缓解，以免膈肌上移影响肺通气。同时要排除电解质紊乱引起的腹胀，监测电解质及尿量的变化。

3.6.3 吸入性肺炎 持续使用面罩通气者，呼吸机的螺纹管、接头、积水器、鼻面罩、湿化器应每周消毒两次。每日更换湿化水并随时添加。同时，加强口鼻腔护理，减少口鼻腔分泌物积聚，预防口鼻腔内细菌大量繁殖，减少因口腔感染而加重呼吸道感染的几率。

3.6.4 刺激性角膜炎 注意鼻根部有无漏气，防止角膜炎的发生，必要时可使用眼药水。

4 讨论

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是造成呼吸衰竭最常见的病因。COPD患者由于气道限制和肺泡弹性减退，肺充气过度使呼吸肌处于不利位置。病情急性加重时，呼吸困难等症状更明显，易导致慢性呼吸肌疲劳，引起严重的缺氧和二氧化碳潴留[2-3]。无创通气简便易行，依从性好，护理难度相对低，减少了气管插管或气管切开的危险因素，降低了并发症的发生[4]。

无创通气较之有创通气，具有无创、体积小、费用低、操作简便、较高的生活质量、避免呼吸机相关性肺炎、有利于患者语言交流和经口进食等优势，保留上呼吸道湿化和防御功能[5]。但也存在患者配合不当、漏气、胃胀气、痰液清除效果差等缺点，这些需要医护人员提高通气技术，严密观察病情，及时采取措施。护理工作在无创正压通气中起十分重要的作用。在临床中，接受无创机械通气治疗的患者多为老年人，心理状态不稳定，病情复杂、变化快，这就要求护理人员在护理中必须严密观察患者的病情发展，注意各项指标的变化。在注重自身素质培养的同时，加强责任心及专业培训，熟练掌握无创呼吸机的性能、使用方法、观察要点及消毒保养等。加强护患沟通，对患者宣教耐心到位，使患者明白无创机械通气治疗的重要性，使无创机械通气在呼吸衰竭的临床治疗中充分发挥其优势作用。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:1647.

[2]Masip J,Betbese A J,Paez J.et al.Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema:a randomised trial[J].Lancet,2000,356(9248):2126-2132.

[3]王辰,商鸣宇,黄克武,等.有创与无创序惯性机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志,2003,23(4):212-216.

[4]李苏华.实用重症监护学[M].北京:人民卫生出版社,1998:77-80.

[5]窦玉兰,于占君.BiPAP呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察[J].中国医药导报,2008,5(36):36-37.