基层医院老年重症胆管炎的外科诊疗体会

林新山，林 生，杨 宏，刘品娟

(1.广州市番禺区化龙医院，广东 广州 511434;

2.中山大学附属东华医院，广东 广州 523110)

基层医院老年重症胆管炎的外科诊疗体会

林新山1，林 生1，杨 宏1，刘品娟2

(1.广州市番禺区化龙医院，广东 广州 511434;

2.中山大学附属东华医院，广东 广州 523110)

目的探讨基层医院的老年重症胆管炎(ACST)的外科诊疗问题。方法 回顾分析我院的80例老年重症胆管炎患者的临床资料。结果 80例患者中手术治疗42例，死亡7例，保守治疗38例，死亡10例。结论 积极控制感染和预防并纠正休克，准确掌握手术时机和选择适当的治疗方法是降低病死率的关键。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗老年重症胆管炎具有较强的实用性。

老年;急性重症胆管炎;基层医院;外科诊疗

随着我国人口老龄化以及老年人生活方式的变化，老年急性重症胆管炎的发病率逐年增高，已成为老年急腹症的常见原因之一，其发病率在部分医院急腹症中位列首位，超过了急性阑尾炎［1］。基层医院的诊疗技术水平的不断提高，给患者诊治带来了极大的便利，但由于患者高龄、器官脏器功能减退、就诊人群文化素质较低等因素，故基层医院医生在处理这类病人时存在很大风险。本文对我院2001年1月至2009年1月诊治的80例老年急性重症胆管炎的临床资料进行统计、分析，总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例分级均以入院时病情程度初步地处理结果，结合B超、CT等器械检查按钟氏分级标准［2］进行判定，分为Ⅰ级(单纯型)、Ⅱ级(感染性休克)、Ⅲ级(肝脓肿型)、Ⅳ级(多器官衰竭)。统计病例有80例，男性25例，女性55例，其中Ⅰ级40例，Ⅱ级31例，Ⅲ级5例，Ⅳ级4例。合并有高血压、冠心病、慢支肺气肿、慢性心功能衰竭、陈旧性心肌梗死、糖尿病等内科疾病53例次，有胆道手术史10例，年龄在60-95岁之间，平均70.3岁。

1.2 临床表现 本组病例均有不同程度的腹痛腹胀、畏寒发热、黄疸等表现，见表1。

表1 各级患者临床表现比较［例(%)］

1.3 治疗方法 非手术治疗方法:所有病例入院后均立即开放输液通道(必要时双管或三管)，快速扩容，防治休克，计24 h出入量，同时对心肺肝肾功能状态进行评估测定。早期短期大量使用激素(地塞米松)，应用二联或多联广谱且对肝肾损害较小的抗生素，根据实验室检查结果及时纠正水电解质及酸碱的平衡失调，另外及时的专科协作对各种基础疾病进行最大程度的纠正。积极做好各种术前准备，做好患者及其家属谈话及沟通工作，评估患者的手术或内镜治疗耐受能力。手术治疗方法:共有42例，其中胆总管切开取石T管引流术21例，胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术17例，胰床松解+胰旁引流+空肠造瘘术2例，胆囊切除+胆肠吻合术2例，内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)下行括约肌切开(EST)取石术或支架引流术共10例。

2 结果

本组共治疗80例，死亡17例。其中Ⅰ级保守治疗14例，治愈12例，死亡2例;因病情恶化转手术治疗20例，死亡2例;内镜治疗6例，死亡0例。Ⅱ级保守治疗10例，治愈6例，死亡4例;手术治疗17例，死亡3例(均为手术时麻醉效果欠佳，加大手术范围，手术时间过长，术后出现顽固性呃逆和低血压，术后3 d死亡);内镜治疗4例，死亡为0例。Ⅲ级手术5例，死亡2例(1例死于脓毒血症，1例死于顽固性低血压发展至多器官功能衰竭)。Ⅳ级患者高龄、基础病多，家属要求抗生素治疗，死亡4例。

3 讨论

3.1 诊断 急性重症胆管炎的基本病理基础是胆道的化脓性改变和肝脏的充血水肿甚至肝脓肿。腹胀痛、黄疸、体温异常等仍是此病的三大参数，但由于老年患者，尤其是年龄超过80岁者重要脏器的储备及代偿功能降低，炎症应激反应迟钝，症状、体征和病理变化常不一致，临床表现可不典型，虽有腹痛但可不强烈，腹膜炎体征不显著，而中毒休克症状却早已出现，本组病例的Ⅱ-Ⅳ级中就有如此现象共10例，占25%(10/40)。在手术病例中有12例发现术前腹膜炎不明显但术中见有大量的胆汁性腹水，占28.6%(12/42)，故老年患者特别是80岁以上患者要通过全面问诊，详细体检，在病情允许的条件下及时进行B超或CT等器械检查，结合实验室结果，尽早获取临床资料才能正确地进行临床分级。本组病例认为诊断性腹腔穿刺对老年性ACST应列为常规辅助检查手段，而B超则是判断胆道有无梗阻最简单最有效的器械检查方法。

3.2 治疗 本组资料表明，随着级别上升，感染中毒症候出现越多、越严重及顽固，处理上就越困难，愈后就越差。治疗措施视病人的具体情况而采取非手术和手术治疗两种。非手术治疗有如下条件:病情一般，无明显的神志障碍以及休克者;经抗感染及抗休克治疗数小时(最好不超过4 h)，血压回升，病情稳定甚至好转者;患者及家属不同意手术者。治疗中应以消炎、解痉、利疸、护肝为宗旨，一般均采用禁食、补液、多联抗菌素、短期大量激素、654-2或硫酸镁溶液静滴等，同时采取跨科协作处理患者内科基础病，后期加用利疸排石汤均有良好的效果。

在非手术时必须密切观察病情变化，做好术前准备，做好患者及其家属谈话及沟通工作，评估患者的手术或内镜治疗耐受能力，一旦病情加重或病情无好转，24 h内转手术治疗。

老年ACST的死亡率高，与能否早诊断和早治疗、及时行胆道减压引流术有极大关系，由于老年病人机体免疫功能低下，多有心肝肺肾功能不全等特点，其临床表现多样且复杂，因此对老年ACST必须采用更积极的态度，尽早施行胆道减压、充分引流脓性胆汁从而终止细菌及毒素对机体所造成的病理损害。本组病例在治疗过程中24 h内只要出现下列指征即进行急诊手术:右上腹剧痛或有局限性腹膜炎体症，镇痛解痉效果不明显;出现全腹炎症;体温异常、黄疸和/或伴有血压下降及神志改变，经积极的抗休克治疗无好转;影像学显示有胆总管结石，肝内外胆管梗阻扩张，诊断性腹腔穿刺有胆汁性液;白细胞异常增高;继发胆源性胰腺炎等。

本组病例中对于胆总管结石的病人以胆总管切开取石T管引流术为主，如果患者条件许可，则加行胆囊切除术。对于术中情况较好，胆管扩张明显，患者感染中毒症状轻，则行胆肠吻合术，或加上术中胆道造影。对于胆管下端肿瘤，采用胆道减压引流，避免过分探查，术后加强治疗，争取Ⅱ期手术。由于老年ACST属急危重症范畴，具体术式以病人的年龄、中毒症状的程度等因素而定，术中不可忽视病人的一般情况和麻醉情况而盲目加大手术范围，延长手术时间，本组手术病例中有3例因硬膜外麻醉效果欠佳行胆总管切开取石T管引流加胆囊切除术，术后顽固性呃逆和低血压，术后3 d出现多器官功能衰竭死亡，教训深刻。但选择治疗手段时不应过分强调老龄及其并存病因素，把老龄和并存疾病视为手术禁忌证［3］，对Ⅳ级病人来讲，非手术治疗是无效的，紧急行胆管减压引流才有治愈的希望。

近年来随着微创外科的不断发展，ERCP在胆道梗阻中正受到越来越多的关注，甚至已成为一线的治疗方法［4］，本组病例中所行内镜治疗10例，无死亡病例，疗效满意，故ERCP下选择适当的胆道减压引流及取石术式在基层医院的老年ACST治疗中具有实际应用价值。

［1］ 施维锦.再谈胆石症诊治中的一些问题［J］.肝胆胰外科杂志，2003，15(3)∶141-142.

［2］ 钟大昌，冉瑞图.急性梗阻性化脓性胆管炎的分级诊断和治疗［J］.中华外科杂志，1985，23(9)∶5 131.

［3］ 陈庆泳.老年急性梗阻性化脓性胆管炎手术时机的选择［J］.广西医学，2006，28(6)∶896-894.

［4］ 王雪峰，周学平，李松岗，等.80岁以上患者急性梗阻性化脓性胆管炎合理治疗方式的选择［J］.世界华人消化杂志，2008，16(26)∶3 005-3 008.

R657.4+5

A

1003—6350(2010)09—071—02

林新山(1965—)，男，壮族，广西天等人，主治医师，学士。

2009-11-22)