腹腔镜术后并发下肢静脉血栓的护理体会

罗 萍，庞 泓

（东莞市人民医院普外科，广东东莞 523018）

腹腔镜微创手术因其住院时间短、恢复快、创伤小，越来越受到医患的欢迎。但随着腹腔镜的广泛应用，不断有各种并发症的出现，其中术后下肢静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）及肺栓塞等血栓性并发症屡见报道[1]。我科2004年2月~2008年8月共收诊腹腔镜手术患者1 233例（不含中转开腹患者），术后发生下肢深静脉血栓形成31例，本文就腹腔镜手术后并发下肢静脉血栓的原因及所采取的护理措施报道如下：

1 病例介绍

深静脉血栓患者的诊断根据术后1周内进行的双下肢血管彩色多普勒检查确定，包括无临床症状表现的深静脉血栓患者26例和有临床症状表现的深静脉血栓患者5例，共计31例均纳入统计资料，其中，男18例，女13例，年龄40~68岁，平均53岁。腹腔镜胆囊切除术（LC）13例，腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）7例，腹腔镜下结直肠手术9例，腹腔镜下胃癌手术2例。其中，单独合并高脂血症4例，单独合并糖尿病2例，合并高脂血症并糖尿病5例，合并慢性支气管炎、肺气肿1例。根据预先制订的护理计划配合医生的药物治疗，患者全部痊愈出院。

2 原因分析

下肢深静脉血栓形成分为小腿深静脉血栓形成和髂股静脉血栓两个类型，前者因不影响下肢静脉回流，症状轻微，甚至无明显症状，患者表现为小腿轻度疼痛和压痛，小腿轻度水肿，Homans征阳性；后者因影响下肢静脉回流可出现中度以上发热，腹股沟区疼痛和压痛，继而整个下肢肿胀，一旦栓子脱落可发生肺栓塞，死亡率很高。

静脉血栓形成的三大要素是血流缓慢、静脉壁损伤和高血凝状态。腹腔镜气腹主要通过高压CO2及腹内压升高维持在 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），较高的气腹压力可引起膈肌上抬，影响心脏充盈，心排血量减少，全身血流淤滞，血液黏度增高，凝固性增加，成为静脉血栓形成的危险因素，以下肢静脉尤为明显。不同体位时对静脉回流亦有重要影响，头高足低体位或截石位时的屈膝、屈髋均可引起静脉淤滞明显加重，血流缓慢 ，静脉扩张，可能损伤静脉内膜层，血液流至受损的管壁时变慢，增加了引起静脉血栓形成的危险。另外，腔镜手术时全身麻醉可致周围静脉扩张，血流减慢，同时全麻药物对血液成分、凝血活性也可能有不利影响。静脉血流动力学发生改变的特点是下肢静脉扩张，血流减慢，血管内压力增高，从而使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，诱发凝血过程，导致血栓性并发症的发生[2]。其他因素还包括：①术中静脉留置针穿刺使静脉壁损伤。②患者对疼痛耐受差，术后未及时活动或术后早期长时间卧床，按摩力度不够，主动活动差。③失血、手术创伤引起的血小板反应性改变、蛋白减少等，造成血液高凝状态。使其具有强抗凝作用的蛋白质C减少，使血液黏稠度增高，从而增加下肢血栓形成的发病率。④合并高血脂症等直接影响血液流速，血液黏稠度的疾病，增加了引起静脉血栓形成的危险。

3 护理对策

3.1 心理护理

患者由于腹部手术后并发DVT，经济负担加重，担心治疗不好而疑虑重重，加上DVT引起的下肢肿胀疼痛而烦躁不安，以及长期卧床，给患者带来极大的精神压力，患者明显存在对治疗及预后的焦虑、恐惧心理。可以为其安排相对安静舒适的病室，耐心向患者及家属介绍本病的相关知识和治疗方法，讲解术后易发生本病的原理，解除患者思想顾虑，减轻患者的心理压力，每次仔细观察无异常后给患者以肯定鼓励的答复，使患者逐渐放松紧张心态，增加信心，主动配合治疗和护理工作，以热情的态度、娴熟的技术操作减轻患者的恐惧心理，使患者能够积极主动地配合治疗。

3.2 病情观察

每日严密观察患肢疼痛硬肿胀程度、皮温、皮肤弹性、色泽及足背动脉搏动情况，每日定时测量双下肢膝关节上下15 cm的周径，测量时嘱患者平卧，足跟抵床，膝关节尽量伸展，在首次测量时做好标记，减少误差，并于每次测量后做好记录。观察患肢肿胀消除情况，观察患者腹部伤口有无渗血、出血以及腹部疼痛情况，为调整治疗方案提供及时、准确、详实的参考参数。

3.3 患肢护理

手术当日，即给予四肢按摩，由远端至近端被动按摩，并适当抬高下肢，待患者生命体征平稳后，鼓励尽早下地活动，不能下地活动的鼓励并督促在床上主动进行下肢的活动和锻炼。因为疼痛的应激反应可使交感神经紧张，影响饮食与睡眠，有发生并发症的危险，所以应根据病情及时与医生沟通适当给予止痛及镇静剂以缓解疼痛。已经出现DVT的患者应卧床休息，抬高患肢，应高于心脏平面20～30 cm，床上活动避免动作过大，膝下勿垫枕，患肢禁止按摩、热敷。待肿胀基本消退后可轻微活动，同时应穿弹力袜或弹力绷带，使用弹力绷带时应注意宽度和松紧度适宜，以能将一个手指伸入缠绕的圈内为宜，包扎前使静脉排空，以清晨起床前为好。包扎时应从肢体远端开始，逐渐向上，使用时注意肢端色泽、肿胀情况，以促进血液回流防止静脉淤血并降低下肢静脉压，从而减轻水肿与疼痛，防止血栓进一步扩大。避免患肢穿刺，以免因回流不畅加重肿胀，尽量选择上肢静脉穿刺，避免同一部位、同一条静脉穿刺，尤其使用高渗等刺激性药物时，注意保护好静脉，以免造成静脉内皮细胞损伤，加重血栓形成。

3.4 基础护理

预防皮肤、肺部、泌尿系感染，保持患者良好的心态。饮食进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便畅通，尽量避免因排便困难引起腹内压增加，影响下肢静脉回流，宣教禁烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩，影响血液循环，对术前合并高危因素的患者加强合并症治疗方面的监测。

4 护理体会

腹腔镜手术比常规开腹手易发生静脉栓塞[3]，Vecchio等认为腹腔镜手术可以诱导凝血活性，血小板活化，是DVT形成的高危因素，建议对腹腔镜手术后患者常规采取预防静脉血栓形成的措施[4]。由于约70%的DVT患者无任何征象，除外针对血液高凝状态采用肝素等抗凝药物方法[5]，必须加强病情观察和患肢护理，确实有效地减少血栓的发生和临床症状的出现，采用术中下肢间断加压装置和弹性袜等针对性的护理措施。

预防本病的发生必须做到：①加强基础护理和宣教，鼓励患者早期下床活动或者协助患者床上活动，如肢体按摩、足部行伸展运动等措施是杜绝本病发生的关键手段之一；②手术中间断适度增加腹压；尽量避免诸如静脉穿刺等增加血栓形成几率的操作；③了解手术时间、手术类型，如手术时间超过1 h，发生下肢静脉血栓形成的可能性就会增加。对于手术超过1 h以及有其他合并高血脂、糖尿病等高发人群重点监测。

采取积极的护理对策进行干预，虽然不能在避免腹腔镜手术方面对DVT的发生形成影响，但对可以对发生减少DVT的发生产生有效的干预作用，或者对已经发生DVT的患者使其局限在无临床症状，截断DVT的后发序列后果产生。慎重、准确、明确地应用当前所获的最好的研究依据，同时结合护士的专业技能和多年临床经验，考虑患者的愿望，将三者完美结合，制订出适合患者实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施[6]，最终能够为患者提供最新、最科学、最有效的诊疗护理方案。

[1]郑骁,张国志.腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成机制及预防[J].中国煤炭工业医学杂志,2008,11(1):134-136.

[2]罗友军,张秀菊,周皓岚,等.腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(6):341-342.

[3]庞泓,李瑞平,王金林,等.去氨加压素在腹腔镜手术中的临床应用[J].中国当代医药,2009,16(7):64-65.

[4]Vecchio R,Cacciola E,Martino M,et al.Modificcations of coagulation and fibrinolytic pararneters in laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2003,(17):428-433.

[5]韩景胜.联合用药治疗下肢深静脉血栓形成疗效观察[J].中国现代医生,2007,47(19):108.

[6]王艳,成翼娟.循证护理学[J].护士进修杂志,2003,18(1):5-7.