慢性阻塞性肺疾病的中西医结合治疗

王伟钢，田 鑫

（中日友好医院国际医疗部，北京 100029）

2007年对我国7个地区20 245成年人群进行调查，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病率已占40岁以上人群的8.2%[1]。COPD患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，加强COPD的预防和治疗已成为一个重要的公共卫生问题。2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disuse，GOLD）的制订和实施是全球防治COPD的一个重要里程碑。2004年5月，美国胸科协会（ATS）和欧洲呼吸协会（ERS）共同制订并宣布了COPD新概念。2006年11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006年版《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）》，我国2007年出台了《COPD诊治指南（2007年修订版）》。随着各版指南的出台，越来越强调了COPD是一种可以预防和治疗的疾病；气流受限不完全可逆、呈进行性发展；与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关；COPD主要累及肺脏，但全身（或称肺外）的不良效应也不容忽视等概念。

COPD 属中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”范畴。 《素问·藏气法时论》“肺病者，咳喘逆气”、《证治汇补·咳嗽》“肺胀者，动着喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也”，以及《医宗必读·喘》“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身颉肚”等等，均是古人对COPD的描述。由于中医药“整体观念”、“治病求本”、“标本兼治”等治疗原则，根据COPD稳定期及加重期的发病特点，应用中西医综合治疗方法辨证施治，取长补短，形成了我国COPD的治疗特色，提高了临床疗效和患者的生存质量。

1 COPD稳定期的中西医结合治疗

1.1 治疗目标

COPD稳定期的治疗原则是以人为本，使COPD患者树立战胜疾病的充分信心和乐观精神，重视患者生存质量的改善，减少急性发作的频率。即通过中西医结合的手段，尽可能控制和减少咳嗽、咳痰及呼吸困难等影响工作和生活的症状，尽可能减少COPD急性加重的次数，使患者到医院就诊和住院的次数降低到最低限度，消除疾病遗留的功能障碍和心理影响，开展积极的呼吸锻炼，发挥呼吸功能潜力，提高患者对运动和活动的耐力，延长有效寿命。

1.2 综合治疗

COPD稳定期的治疗策略应该是全方位的综合治疗，包括戒烟、药物治疗、营养干预、长期氧疗、康复锻炼、使用免疫调节剂或疫苗以及外科肺减容术及肺移植术等。

新指南（《COPD诊治指南》2007年修订版）强调与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，认为戒烟是目前认为唯一阻止肺功能恶化的有效措施，中药、针灸戒烟均有较好效果。黄瑾明等[2]从肺、（脾）胃、心三脏论治，采用针灸、中药内服、壮医药线点灸的综合方法，每获良效。李雨桐[3]用中药戒烟也取得了较好的效果。

我国一些传统的康复医疗手段如气功、太极拳等能被广大患者所接受。物理治疗也非常简便，可控制或缓解呼吸症状，为进一步进行康复锻炼提供了条件。

1.3 药物治疗

中西医结合不是单纯的中、西药相加，而是发挥中、西药各自的优势，互相弥补其不足，真正发挥中西医结合的作用，做到真正意义上的中西医结合治疗。

肺、脾、肾亏虚是COPD最基本的病理改变。COPD稳定期治则以扶正固本为主。根据中医“急则治其标，缓则治其本”的原则，在稳定期应以补益肺气为主。COPD患者营养不良现象较普遍，这部分患者全身和呼吸系统局部免疫防御功能降低，使肺部感染反复发生，不易控制。《素问·阴阳应象大论》云“脾生肉，肉生肺”，脾虚失运，可致气血生化乏源，脾之精气不足以充养四肢肌肉，而出现四肢瘦削，大肉将脱，从而进一步影响到肺主气、司呼吸的功能。因此，稳定期还要注意保护脾胃、培补元气能够改善患者呼吸肌疲劳、营养障碍，提高免疫功能，对于提高患者的生存质量具有重要意义。根据五行生克理论，母病及子，肺病日久均会伤及肾气，补肺益肾法对于提高机体免疫防御能力有较好的功效，可具有控制COPD病变进程的作用。

COPD稳定期患者在规律使用长效β2受体激动剂、选择性长效抗胆碱能药物、茶碱类药物、化痰药物的同时，按中医辨证论治原则服用中药，可以明显缓解症状、减少西药用量、提高生活质量。

2 COPD急性加重期的中西医结合治疗

COPD急性加重期配合中药治疗，可提高疗效，缩短病程，防止药物不良作用的发生。其主要优势为以下几点：

2.1 改善通气

中药宣肺平喘、化痰止咳药物具有解除支气管痉挛、减少分泌物和稀化痰液等作用，配合支气管扩张剂（β2受体激动剂、抗胆碱能药和茶碱类药物）及祛痰药，综合疗效显著。中药祛痰药颇具优势，其疗效机制多端，轻者可化、可豁，进而可祛、可涤，甚者予以吐利攻逐。

2.2 抗凝、抗血小板

COPD患者肺组织微循环高凝状态，引起肺动脉高压，COPD患者体内血小板被激活，参与肺动脉高压的形成和发展，进而导致肺心病等并发症。阻止或抑制血小板活化的药物是治疗COPD的重要手段之一。

中医脏象学说提出“瘀”乃COPD致病的根本因素，认为肺朝百脉，血液能够正常运行，需依赖肺气的推动和调节，肺之功能失调，必有碍于气血的运行，而气血运行失常，也会导致肺的失用，两者相互影响。运用活血祛瘀治法是中医辨证论治理论的充分发挥。

3 中西医结合治疗COPD面临的问题

3.1 规范中医症状术语

症状的规范化问题是当今中医现代化、规范化的热点[4]。浏览国内期刊与COPD相关的文献，也存在这一问题。例如文献中出现的“喉中痰鸣”、“喉中吼鸣”、“发作性喉中痰鸣”、“喉间痰鸣"、“喉间喘鸣有声”、“痰鸣”等，根据《中医药学名词》均应表述为“喉中痰鸣”[5]。因此，规范症状名称，形成COPD症状标准化，是进一步探索COPD病因病机、统一中医证型及其标准、指导临床预防和治疗亟待解决的问题。

3.2 统一中医证候分型

中医的重要特色是辨证论治，而中医辨证的准确度又难以把握，使其缺乏国际公认的学术语言和理论。规范中医“证”的标准化研究尤其在中医证型方面，目前尚无统一的标准，尤其是量化不够，可操作性差，不利于中医辨证治疗的规范化发展。这一问题在中医药治疗COPD的临床研究中也较为突出，徐雯洁等[6]收集中医药治疗COPD文献853篇，大部分文献采用的是自拟标准甚或无标准，其中无标准文献292篇，占全部文献的30.5%，自拟标准文献203篇，比例为21.2%。

中医药治疗COPD有着不可替代的优势，如果能就中医证型特点进行大样本多中心流行病学研究，则会使中医药治疗COPD的有效性评价建立在牢固的科学基础之上。

3.3 具有科学性的疗效评价

中医治疗COPD，能发挥中医辨证论治、个体化治疗特色，分期、分型、辨证论治。周维等[7]在对近年来中药治疗COPD稳定期随机对照试验的系统评价中发现，在COPD稳定期治疗中，中西医结合治疗较单纯西药治疗好，可改善临床症状、提高生活质量，且未见明显不良反应。同时指出，中西医结合治疗COPD的临床试验，缺乏一些重要的中间指标和终点指标，尚需进一步开展设计科学、指标合理的随机对照试验。

因此，开展具有科学性疗效评价指标的临床试验，将有利于深化对COPD的认识，为中医临床疗效评价提供技术规范。

4 展望

随着循证医学的发展，中医临床研究工作者已经认识到中医研究的方法学问题，中医如何借鉴循证医学为中医临床服务，使中医早日走向世界是中医界目前所面临的一个迫切任务。目前，已经有学者致力于COPD的稳定期及急性发作期证候标准化研究[8-9]。2009年1月5日，国家科技基础条件平台工作项目“中医临床疗效评价标准”研究已经通过了验收。这项研究创造性地以国际通行的PRO为基础，针对中医临床医疗的特点，制定了包括消化系统疾病、心血管疾病、类风湿关节炎、氟骨症、HIV/AIDS等在内的10种临床结局评价量表。相信随着研究的继续深入，包括COPD的临床疗效评价量表也可以纳入其中，这将推动中医诊疗水平与国际接轨，更好地发挥中医药治疗COPD的优势。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.COPD诊治指南(2007 年修订版)[J].继续医学教育,2007,21(2)∶31-43.

[2]黄瑾明,宋宁,黄凯.黄瑾明医案选之戒烟(三)[J].辽宁中医药大学学报,2007,9(6)∶94.

[3]李雨桐.中药戒烟有办法[J].现代中医药,2007,(4)∶54-57.

[4]刘旺华,朱文锋.中医症状规范化若干问题的思考[J].中医杂志,2007,48(6)∶555-556.

[5]中医药学名词审定委员会.中医药学名词[M].北京∶科学出版社,2005.

[6]徐雯洁,王天芳,王智瑜,等.基于现代中医文献的慢性阻塞性肺疾病中医症状特点分析[J].上海中医药杂志,2008,42(2)∶20-25.

[7]周维,钟云青,杨红梅,等.中药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期随机对照试验的系统评价[J].中国循证医学杂志,2009,9(3)∶311-318.

[8]王至婉,李建生,李素云.基于文献的慢性阻塞性肺疾病稳定期证候诊断标准研究[J].中医研究,2008,21(8)∶55-58.

[9]王至婉,李建生,李素云,等.基于文献的COPD稳定期证候要素分布规律的研究[J].辽宁中医杂志,2008,35(4)∶513-514.