髂腹股沟入路治疗同侧骶髂关节脱位并髋臼前柱和（或）耻骨支骨折

周炳华，陈飞强，祝小聪，庄科雄

（广东省深圳市观澜人民医院，广东深圳 518110）

随着建筑业和交通业的日益发展，各种意外事故迅速增加，骨盆骨折的发生率也明显增高，其中骶髂关节脱位合并髋臼前柱和（或）耻骨支骨折，严重破坏了骨盆环的完整，是骨盆损伤中较严重的一种，治疗方法的选择对预后及并发症产生一定的影响。2000年 7月～2008年 6月，我院采用髂腹股沟入路重建钢板固定骶髂关节脱位合并髋臼前柱和（或）耻骨支骨折36例取得较好的疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男22例，女14例；年龄24～52岁，平均38.5岁。受伤原因：车祸伤20例，高坠伤11例，挤压伤5例。骶髂关节脱位均大于1 cm，左侧16例，右侧20例。合并髋臼前柱骨折5例，合并耻骨支骨折23例，合并髋臼前柱且耻骨支骨折8例。所有病例按照骨盆骨折的Tile分类[2]，C1～2型骨折24例，C2型骨折12例。髋臼骨折按Letournel-Judet分类均为前柱骨折。受伤到手术时间为5～14 d，平均7.6 d。合并伤情况：合并休克 10例，膀胱破裂2例，骶丛神经损伤2例，下肢骨折3例。

1.2 围术期处理及手术方法

1.2.1 术前准备 对于休克患者，立即进行抗休克治疗，骨盆带外固定，尽量少搬动以免加重出血。10例经过早期快速足量扩容，休克得到纠正。合并膀胱破裂者急诊行膀胱修补术。合并下肢骨折3例分别进行骨牵引或石膏托外固定治疗。所有患者均行骶髂关节脱位侧股骨髁上骨牵引治疗，骶髂关节脱位术前尽量达到垂直方向的复位。

1.2.2 手术方法 腰硬联合麻醉或全麻，仰卧位，患侧取屈髋屈膝位。手术均先固定髋臼前柱骨折和（或）耻骨支骨折，尔后固定骶髂关节脱位。采用髂腹股沟入路，切口起自髂嵴后1/3的位置，延伸至髂前上棘，沿腹股沟至耻骨联合上方2 cm，腹部肌肉从髂嵴上分离，分离其在腹股沟韧带的腱性部分，保护好股外侧皮神经、股神经、股血管和精索（女性为圆韧带）。髂腰肌和股神经、股血管鞘分别用橡皮套牵引，显露出3个窗口，骨膜下剥离髂骨内板、骶髂关节上前方及髋臼前柱、耻骨上支。通过3个窗口先行耻骨上支或髋臼前柱骨折复位，一般采用 4～6孔骨盆重建钢板固定，耻骨下支骨折不作处理。耻骨上支并髋臼前柱骨折用长弧形骨盆重建钢板或多块钢板固定。然后直视下清理复位骶髂关节，将2块4孔重建钢板预弯相应弧度后跨越骶髂关节，骶骨侧1～2枚螺钉固定、髂骨侧 2枚螺钉固定，先上骶骨侧螺钉，复位后再上髂骨侧螺钉，两钢板呈60°或平行放置。关闭切口时注意严密缝合腹直肌和腹外斜肌，预防术后斜疝形成，常规耻骨后间隙放置引流管。

1.2.3 术后处理 术后预防性使用抗生素 5～7 d，术后24～48 h切口总引流量少于50 ml则拔引流管，并在床上开始股四头肌舒缩和踝趾屈伸运动，预防静脉血栓。术后6～8周扶拐患肢部分负重锻炼。

2 结果

36例患者均得到随访，随访时间为6个月～3年，平均28.5个月，均达骨性愈合。根据Matta临床评分标准，优18例（50.0%），良 12例（33.3%），可 6例（16.7%），差 0例，优良率为83.3%。无感染、钢板断裂、螺钉松动、神经血管、尿道损伤发生，患者均恢复日常工作和生活。

3 讨论

骨盆骨折是常见的损伤，Biffl等[3]统计骨盆骨折病例约占骨折病例的 4%，而骶髂关节脱位合并髋臼前柱和（或）耻骨支骨折容易并发失血性休克，死亡率和致残率较高。近20年来临床研究发现，内固定已成为治疗的首选方法，它可最大限度地复位固定骨折脱位，恢复骨盆的解剖形态和近似正常的骨盆力学性能，对提高疗效和改善后期功能状况起到积极作用。治疗体会如下：

3.1 手术时机选择要合适

应先处理危及生命的损伤及并发症，本组10例休克患者经过早期快速足量扩容 ，休克得到纠正。2例合并膀胱破裂者急诊行膀胱修补术，待伤后 5～7 d血液动力学稳定后再行固定手术；术前骨牵引使骶髂关节脱位尽快达到垂直方向的复位很重要，这既可减少术前的出血，稳定病情，又可避免术中复位困难造成出血多、手术时间延长而增加手术风险。

3.2 手术入路选择要恰当

骶髂关节脱位合并髋臼前柱和（或）耻骨支骨折属Tile C型骨折，其手术入路方式主要有经前路固定骨盆的前、后环和前、后联合入路固定前、后环两种方式，目前较倾向于经前入路方式。有研究认为经前入路固定的优点[4-7]：①可在同一手术体位同时完成骨盆前、后环固定，可处理骶髂关节脱位、髂骨骨折、髋臼前柱前壁及耻骨上支和耻骨联合的骨折及其组合。②在直视下完成骶髂关节复位固定，复位准确。③可以避免经后路所引起的皮肤坏死等并发症，并能降低感染发生率。④前路钢板能显著增加骨盆环的稳定性，同时恢复骨盆的轴向载荷，而骶髂关节后路螺钉内固定后骨盆的稳定性及轴向载荷较前路钢板差。后路经皮拉力螺钉感染率高，易引起神经根的副损伤、下腰部疼痛、性功能障碍等并发症。本组均采用前侧入路，无一例发生死亡、感染或血管神经损伤，取得较好效果。

3.3 术中操作要点及注意事项

①在钝性剥离骶髂关节骶骨侧时，一定要做到骨膜下剥离，剥离范围最好不要超过骶髂关节内侧 2.0 cm，向中线牵开软组织时 ，动作应轻柔 ，以防损伤L4、L5和S1神经根。②骶髂关节及耻骨支骨折复位固定传统方法是先固定骶髂关节，后固定耻骨支，笔者认为此顺序有不足之处，先复位固定骶髂关节常造成同侧骨盆不同程度的内旋或外旋，再强行复位固定耻骨支骨折，必然造成固定骶髂关节的螺钉松动或部分拔出，影响骶髂关节复位固定的即时或远期疗效。如果术前骶髂关节经骨牵引已在垂直方向基本复位，先行耻骨支骨折复位固定，后行骶髂关节复位固定，就可避免此弊端。当然耻骨支严重粉碎骨折找不到复位解剖标志则另当别论。③骶骨侧螺钉的置入方向应尽量和骶骨纵轴方向一致，偏移方向较大易损伤神经根，为加强其稳定性，骶骨侧单个螺钉应尽量选择长度在3.5 cm以上的松质骨螺钉。髂骨侧螺钉应与髂骨上下的方向一致，这样可使螺钉在髂骨内走行几厘米后穿出骨皮质，使钢板能牢固固定。

3.4 功能锻炼的重要性

术后在床上开始股四头肌舒缩和踝趾屈伸运动，预防静脉血栓，术后6～8周扶拐患肢部分负重锻炼。本组无一例发生下肢静脉栓塞。

[1]Matta JM.Indications for anterior fixation of pelvic fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1996,(329):88-96.

[2]Tile M.Fracture ofthe pelvisand acetabulum[M].2 ed.Baltimore:Williams&Wilkins,1995:66.

[3]Biffl WL,Smith WR,Moore EE,et al.Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures[J].Ann Surg,2001,233(6):843-850.

[4]丁真奇,康两期,刘晖.经前路手术治疗Tile C型骨盆环损伤[J].临床骨科杂志,2003,6(3):218-220.

[5]杜远义,王光勇,李锋,等.旋转垂直不稳定型骨盆骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志,2005,8(6):529.

[6]李伟标,牛淑芹.空心螺钉固定治疗创伤性骶髂关节脱位12例临床体会[J].中国当代医药,2009,16(13):165.

[7]奚江明,张松生,殷明,等.不稳定型骨盆环骨折及手术内固定治疗30例临床分析[J].中国现代医生,2008,46(9):25.