重症急性胰腺炎32例临床诊治分析

杨海芳

（河南省新野卫生职专附院，河南新野 473500）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情凶险，病死率高，是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一。近30年来，经过国内外学者共同努力，对该疾病的认识逐渐加深，疗效显著提高，但死亡率仍可达10%～40%。我院2002～2007年收治32例SAP，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 32例，男 23例，女 9例，年龄 22～69岁，均符合SAP诊断标准[1]。病因：酗酒12例，胆道疾患9例，不明原因11例。

1.2 方法

对SAP确诊患者，根据病程分期采取积极有效的治疗措施，治疗措施包括：①支持治疗，补充血容量，改善微循环，预防组织低灌注损害；②吸氧，纠正低氧血症，动脉血气分析监测；③抑制胰腺外分泌，禁食、胃肠减压及应用抑制胰液和胰酶分泌的药物，使胰腺得到休息，如H2受体拮抗剂、生长抑素；④应用胰酶抑制剂，如加贝酯、乌司他丁；⑤早期采取措施促进胃肠蠕动，如中药清胰汤胃管注入，腹部皮硝外敷；⑥早期（3～5 d内）即给予大剂量地塞米松30～80 mg/d；⑦预防性应用抗生素，选择抗生素的原则是能够通过血-胰屏障，并对肠道常见细菌有效；⑧胆源性胰腺炎伴胆道梗阻者行手术治疗，有效解除梗阻，阻止病情恶化，合并腹腔间隔室综合征（ACS）行腹腔减压术；⑨住院期间动态行腹腔CT检查，以观察胰腺及其周围情况，为病情变化及调整治疗方案提供可靠依据。

2 结果

本组32例，治愈27例，死亡5例。行非手术治疗25例，死亡4例；行手术治疗7例，死亡1例。

3 讨论

SAP由于过度炎症反应和炎性细胞因子的大量释放加重全身组织器官的损害，引起多脏器功能障碍综合征（MODS），构成SAP的第一个死亡高峰。早期手术对机体又是一次打击，并加重全身炎症反应，促使病情加剧。因此，除了暴发性急性胰腺炎、有胆道梗阻或胆管炎患者，急性反应期宜采取综合措施的非手术治疗。胰腺休息疗法、液体复苏维持血液动力学稳定已得到重视，用糖皮质激素可抑制过度炎症反应。氧疗改善呼吸功能提高血氧浓度，适当输入新鲜血液，不但有利于微循环的改善，还可以防止细菌移位，引起胰腺继发感染[2-3]。由于在疾病早期，患者发生血流动力学改变的同时血液灌注及氧供减少，机体为了保证生命器官的氧供，自然地减少了对内脏和肢体的灌注及氧输送，肠道对血液灌注减少非常敏感，极易因肠黏膜低氧而破坏肠黏膜屏障。另外，较长时间的禁食也增加了肠黏膜屏障破坏的可能性，肠黏膜屏障的保护机制遭到破坏，肠黏膜的异常通透性增加，使细菌及内毒素移位到胰腺及胰外侵犯的坏死组织内，引起胰腺坏死继发感染、胰腺脓肿及全身脓毒症，构成SAP的第二个死亡高峰[4]。应用中药清胰汤及皮硝外敷，能有效促进胃肠蠕动，尽早恢复胃肠功能，消除腹胀，缩短禁食时间，及早进食，有利于保护胃肠道黏膜，减少胰腺感染发生，而且可预防ACS的发生。

SAP感染的治疗，抗生素的选择要考虑病原菌的敏感性及抗生素穿透血-胰屏障的能力。其中亚胺培南、环丙沙星、氧氟沙星、头孢哌酮等在胰腺组织中有较高浓度。患者有下列情况要考虑胰腺感染，①腹部症状：腹痛或压痛、反跳痛，肌紧张或肠鸣音消失；②符合全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准4项中的2项或2项以上；③CT检查腹腔内或胰周病灶区出现气泡[5]；④胰腺坏死组织、腹腔积液病原菌培养阳性。SAP患者疑合并感染者，要及时送引流物标本培养，在培养结果回报前首选碳青霉烯类抗生素联合甲硝唑，碳青酶烯类使用一般不超过7 d，可同时应用抗真菌药物，较长时间用碳青霉烯类抗生素易发生二重感染，使病情更加复杂。根据药敏结果及时调整抗生素。

SAP继发感染，胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻、暴发性急性胰腺炎应手术治疗。手术治疗者在早期非手术治疗措施基础上，主要采用胰腺被膜下松动、腹腔内及后腹膜腔内广泛引流，手术要避免行过大手术，尽量减少对机体的干扰。

对于SAP的治疗既要肯定早期非手术治疗综合措施的有效性，又要高度重视病情的动态发展把握好中转手术时机，绝不可顾此失彼，丧失最佳治疗时机。总之，采用一切治疗SAP的有效措施，防止休克、MODS、感染的发生，减少死亡率。

[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志,1997,35(12):773-775.

[2]么改琦,朱曦,薄世宁,等.重症急性胰腺炎早期合并胰腺感染的危险因素分析[J].中华普通外科杂志,2007,22(12):892-895.

[3]赵扬.急性重症胰腺炎68例临床分析[J].中国当代医药,2009,16(9):48-49.

[4]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:690-695.

[5]李德宇.重症急性胰腺炎手术指征及疗效[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(5):449-450.