儿童传染性单核细胞增多症误诊病例临床分析

谢长桥，刘伟红

（1.湖南省涟源市妇幼保健院，湖南涟源 417100；2.湖南省涟源市人民医院，湖南涟源 417100）

儿童传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，主要由EB病毒引起，特征为不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大及肝脾肿大，血液中出现大量异常淋巴细胞，血清中可出现嗜异凝集素及EB病毒特异性抗体[1]。由于该病临床表现多样，特别是疾病早期，容易与其他疾病症状重叠并混淆，临床上常常易误诊。现将我院儿科2005年2月～2009年5月收治的63例IM患儿的临床资料加以总结，其中19例误诊，误诊率为30.2%。现将误诊原因作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例患者中，男12例，女7例；年龄11个月～8岁，发病至就诊时间2～12 d。

1.2 临床表现

1.2.1 发热，19例，体温波动在37.8～40.2℃，呈不规则热型，热程 3～14 d。

1.2.2 浅表淋巴结肿大，18例，以颈部淋巴结肿大最明显，其次为颌下淋巴结及腹股沟淋巴结肿大，局部无明显疼痛及触痛。

1.2.3 咽峡炎，17例，以咽部充血、扁桃体肿大为特征，其中，扁桃体上出现白色渗出物9例，1例局部形成假膜，1例上腭伴有出血点。

1.2.4 眼睑水肿，3例，不伴有明显肉眼血尿、高血压及头痛。

1.2.5 鼻塞伴呼吸困难，8例，出现张口呼吸、气促及睡眠打鼾，不伴有流脓涕、打喷嚏等症状。

1.2.6 黄疸伴肝肿大，1例，伴厌食、纳差，无肝炎病史及接触史。

1.2.7 皮疹，4例，表现为猩红热样或荨麻疹样皮疹，无猩红热接触史，无过敏性疾病史。

1.2.8 脾肿大，9例，无血液系统症状。同一病例有上述一种或多种临床症状，症状同时或先后出现。

1.3 误诊情况

19例分别误诊为下列疾病：急性化脓性扁桃体炎9例，猩红热3例，急性肾炎2例，急性黄疸性肝炎2例，鼻炎1例，急性白血病1例，川崎病1例。

1.4 确诊经过

本组19例患儿均在收治入院后完善相关检查时，或者治疗初诊疾病过程中，治疗效果差，症状无缓解，或者在检查及治疗过程中陆续出现其他伴随症状后，方警惕该病的可能。经过反复多次实验室检查，包括：血常规检查，血沉测定，C-反应蛋白测定，肝肾功能检查，以及IM的确诊依据，包括：①血常规中白细胞分类以淋巴细胞为主，异型淋巴细胞＞10%；②嗜异凝集试验阳性，最终确诊[2]。

2 结果

2.1 实验室检查结果

本组患者中白细胞升高17例，白细胞正常或降低2例，以淋巴细胞升高为主，异型淋巴细胞＞10%19例，肝功能异常9例，CK-MB升高2例，嗜异凝集试验阳性19例。

2.2 治疗结果

本组患者采用阿昔洛韦（无环鸟苷）或病毒唑治疗及对症治疗，对肝功能异常、心肌酶升高者辅以护肝及营养心肌治疗。血小板低下则予以丙种球蛋白治疗。所有患者均治愈。

在本组病例中，误诊时间为3～12 d，分别经过1～3次实验室检查确诊。

3 讨论

3.1 IM 的临床特点

IM是主要由EB病毒感染引起的病毒侵袭性和免疫反应，从而造成全身多系统损害的急性传染性疾病，可以累及全身多个系统，包括肝、脾、淋巴结、肾、心、肺、脑、血液系统等，虽以单核-巨噬细胞系统损害为主，但也可同时有多个系统损害，病情轻重不一，发病的首发症状各不相同[3]，临床早期容易误诊，在主要特征没有同时具备的情况下更容易误诊。

3.2 误诊原因分析

3.2.1 临床表现复杂多样，缺乏特异性，很大一部分患儿都不是以特征性表现同时具备为首发症状。

3.2.2 医师对该病缺乏充分的认识和警惕，往往以患儿的主诉和首发症状作为分析疾病的思维方向，而不能开拓广泛的思维。在本组病例中，以发热、扁桃体渗出物为主要表现即诊断为化脓性扁桃体炎9例，曾有报道34例传染性单核细胞增多症中有6例误诊为腭扁桃体炎，占14.8%[4]，没有意识到该病有外周血象白细胞总数及中性粒细胞分类明显增高；出现发热、全身猩红热样皮疹即诊断为猩红热，没有详细询问流行病史，没有仔细分析外周血象的特点；眼睑水肿，加上IM部分患儿尿常规镜检可以出现少许红细胞及蛋白即联想到急性肾炎，没有认真分析有无其他伴随症状，如高血压、肉眼血尿、少尿等；黄疸伴肝功能损害可以是IM的伴随症状，往往会被考虑为急性肝炎，较长时间的鼻塞没有经过详细的体格检查就诊断为鼻炎，外周血象出现异型淋巴细胞时，容易与幼稚细胞混淆而误诊为白血病。

3.2.3 个别医师对该病的认识还不够充分，体格检查没有到位，没有及时做相关的检查。另外，虽然临床怀疑该病，但忽略了异型淋巴细胞的变化特点，一次检查阳性率偏低，要进行动态观察，例如：异型淋巴细胞虽然在疾病初期就可能出现，但50%以上患儿要在病程1周末或第2周才能达到诊断标准。

3.2.4 部分医院没有完善的实验室检查设施，医技科医师诊断水平参差不齐，缺少对该病的认识，也是造成该病误诊的原因之一。

3.3 预防误诊

3.3.1 提高对该病的认识，仔细询问病史，详细进行多次体格检查，包括咽部、淋巴结、肝脾等。

3.3.2 一旦临床怀疑本病，应反复进行多次多项相关实验室检查，如血常规白细胞升高，分类中淋巴细胞升高者应行异型淋巴细胞计数，必要时动态观察。

3.3.3 及时做特异性抗体检测。Siennicka等[5]报道，儿童IM的可靠确诊应该是特异性IgM抗体，具有较高的敏感性和特异性。因此对疑似病例，有条件的医院应及时做EBV-IgM抗体检测以确诊。

3.3.4 加强医技科室相关人员的培训，提高对该病的认识，提高技术诊断水平。

[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:821-825.

[2]谢正德.儿童EB病毒传染性单核细胞增多症临床特征及诊断标准[J].实用儿科临床杂志,2007,22(22):1759-1760.

[3]陈安玲.传染性单核细胞增多症误诊的临床分析[J].临床和实验医学杂志,2006,5(5):593.

[4]冯勇,梁传余.误诊为腭扁桃体炎的传染性单核细胞增多症临床分析[J].临床耳鼻喉科杂志,2005,19(12):560.

[5]Siennicka J,Trzcińska A.Laboratory diagnosis of Epstein-Barr virus infection[J].Med Dosw Mikrobiol,2007,59(3):259-266.