低血钾状态胺碘酮诱发尖端扭转性室速频发2例报道

姚景霞,吴 江

尖端扭转型室速(Td P)是较为严重的一种室性心律失常,发作时呈室性心动过速特征,QRS波的尖端围绕基线扭转,典型者多伴有QT间期延长。其发生机制与折返有关。因心肌细胞传导缓慢,心室复极不一致引起,常反复发作,易致晕厥,可发展为室颤致死[1]。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征。严重的心肌缺血或其他心肌病变。现报道2例低血钾状态使用胺腆酮诱发尖端扭转性室速频发病例资料如下。

1 资 料

[病例1] 女性,82岁,因突发短暂意识丧失伴抽搐1次入院。既往有30多年的慢性支气管炎、支肺气肿病史。近1周受凉后又出现咳嗽气喘,伴食欲减退。20多年的高血压病病史。入院前1 d下午休息中,突觉胸憋,随之出现抽搐,意识丧失,持续1 min～2 min后缓解。入院查体:体温36.2℃,脉搏65/min,呼吸 20/min,血压 160/100 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),神清,胸廓桶状,左下肺湿啰音,心率72/min,律不齐,无杂音。入院诊断:冠心病、心律失常;慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染;高血压病。入院当天11:05又有一次发作,当时心电监护:尖端扭转性室速,即刻给予胸外按压,约 1 min转复,转复后心电示波:窦性不齐,心率72/min,频发室性早搏二联律,给予胺腆酮150 mg静脉推注后室性早搏明显减少,转为偶发,之后给予胺腆酮维持静脉输注1 mg/min,同时给予补钾治疗。当时急查血钾为3.43 mmol/L,QT间期0.36 s;入院当天18:00心电图:Ⅱ度2型房室传导阻滞,心率52/min;频发室早二联律、三联律,继续给予胺腆酮静脉输注,或静脉推注;当晚22:00开始至次日06:00心电监护:频发室早二联律、三联律,多形性室速呈尖端扭转型,出现10次以上,给予胸外按压30 s至1 min很快转复,仅电除颤1次。复查心电图:Ⅲ度房室传导阻滞,QT间期0.58 s,血钾2.48 mmol/L,随之停用胺腆酮,给予异丙肾上腺素2μg/min静脉输注,同时给予2.5 g硫酸镁稀释后静脉输注,继之6μg/min静脉输注,氯化钾口服加静脉输注等综合治疗,1 h后心电示波:窦性心律,律齐,心率 74/min。第 3天给予安装起搏器。7 d后痊愈出院。

[病例2] 女,55岁,主因呕吐、腹泻、不能进食1周加重1 d入院 。既往体健。18:00时入院,当时查体:体温正常,脉搏弱不清,呼吸18/min,嗜睡状、双肺(-),心音低弱,律不齐,心率170/min,心电图:尖端扭转性室速,急查血钾3.35 mmol/L。入院诊断:急性胃肠炎。低钾血症、低血容量性休克、心律失常,尖端扭转性室速,即刻给予吸氧、补钾、补镁、扩容升压等治疗。19:20查体:体温 36 ℃,脉搏89/min,血压110/70 mmHg,心电监护:窦性心律,心率94/min,律不齐,频发室性早搏,T波倒置,宽大有切迹,QT间期0.50 s,给予胺腆酮150 mg静推注,之后1 mg/min静脉输注,室性早搏明显减少,3 h后心电监护:室性早搏频发,尖端扭转性室速6次,40 min内,有5次胸外按压转复,电击转复一次,急查血钾2.9 mmol/L,停用胺腆酮,继续加大补钾、补镁量,之后未再发作。第2天血钾4.05 mmol/L,第4天 QT间期恢复正常为0.36 s。

2 讨 论

胺腆酮是临床常用的广谱抗心律失常药物,对房性和室性心律失常均有较好的疗效,且胺腆酮的作用不受射血分数、心功能等因素的影响,是目前心力衰竭并室性早搏、室性心动过速的首选治疗药物[2]。上述两例均在低血钾状态下使用胺腆酮造成Td P发作频繁。低血钾可以使心肌应激性增强,出现多源性期前收缩或房室性心动过速、心室颤动、心脏骤停;胺腆酮可阻断多个离子通道,包括IKr、IKs及三相末期的IKl,此外尚有阻滞、抑制膦酸酯酶等作用,使心肌复极延迟,复极离散度增加,引起触发活动或折返机制[3]。因此在应用胺腆酮时一定要密切监测血钾、及QT间期,在低钾状或QT间期延长再使用胺腆酮,胺腆酮能诱发TdP。临床应用时应注意以下几点,低血钾状态或QT间期延时,胺腆酮的使用要慎重;临床上出现尖端扭转性室速时要多次复查心电图,以区分是依赖于长间歇型或依赖于肾上腺素能型,对于依赖于长间歇型,主要治疗措施为安放暂时性人工心脏起搏器、静点异丙肾上腺素提高心率,对电解质紊乱所致应补钾、补镁;对于依赖于肾上腺素能型,主要治疗为应用β-受体阻滞剂[4]。

[1] 郝守艳,陈少萍,王燕娟.胺碘酮并低血钾致尖端扭转性室速二例报告[J].第二军医大学学报,2004,25(10):1107.

[2] 孙桂芳,孟立军,邸文会.等.胺碘酮过量低钾血症尖端扭转性室性室速[J].实用心脑肺血管病杂志,2005,13(1):61-62.

[3] 马娟,王玮,田青.过量口服胺碘致尖端扭转型室性心动过速 1例[J].中国心血管杂志,2002,7(2):144-145.

[4] 蔡丽娥,王大海.胺碘酮致尖端扭转型室性心动过速1例[J].中国误诊学杂志,2007,7(28):6963.