香港医院的手术核对工作透视

钮敏红，张云芳

（深圳市第二人民医院手术室，广东深圳 518035）

倡导患者安全活动，是21世纪WHO在全球的重要举措之一，是全球极为重要的课题和难题[1]。2007年5月，WHO启动了“患者安全九项措施”；中国医院协会（CHA）也在卫生部医政司指导下，先后发布了2007和2008年的患者安全目标，在总结实施2年来患者安全目标实际经验的基础上，结合当前我国医院质量管理的实践，经修订与完善，又形成了《2009年患者安全目标》，旨在构建最基本的患者安全保障体系。CHA的《2009年患者安全目标》第1条和第4条中提到：严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误[2]。医疗护理安全已经成为医院发展的重中之重，而手术室作为手术治疗和抢救患者的重要场所，其护理工作具有紧急性、高强度性、高风险性、多变化性等特殊性，因此，手术安全不容忽视。手术室核对制度作为手术室核心制度之一，是医疗安全制度的一个重要组成部分。如何规范手术室核对制度并有效地执行核对和记录，是降低手术室风险，保障患者手术安全的关键。

广东省和中国香港特别行政区两地仅有一壤之隔，但由于在医疗体制、专科护理发展、人力资源配置、理论基础和参照标准等方面的差异造成了手术室核对制度上存在着许多差异。2007年7月，笔者参加了粤港专科护士的学习班，在香港手术室为期10个月的实践中，对香港医院手术室的患者核对工作等有了深入的了解和体会；同时也了解到世界卫生组织正在为规范手术核对进行一系列的改革尝试。现介绍如下：

1 核对方法

香港医院管理局于2003年9月制订了《手术室术前确认患者身份、手术名称和部位》的规范，于2004年9月由手术室护理管理组再次修订，内容包括制订核对程序的背景原因、目的和方法，其中核对方法涉及安排手术过程的核对、术前核对和Time-out程序。

1.1 安排手术的核对

①手术表中的手术（也就是平诊手术）由手术间里的护士在核对患者和手术详情后，电话通知护士站的同事预先计划和安排该台手术；②急诊手术由主管的麻醉医生决定做哪一台急诊手术，然后患者会在核实身份和手术详情后被送至手术室；③运送工拿着已经核对过的通知单到病房并和病房护士一起把患者护送到手术室；④此外，病房护士将根据病房的制度来核实正确的患者。

1.2 手术前的核对

术前核对包括两次完全相同的核对过程，第一次在手术室的患者接待处执行，第二次在诱导室执行。完整的术前全面核对内容包括：①用患者的手腕带和表格上的信息与患者口头（如果可能）核对身份；②核对手术同意书，病史，生理检查记录，实验室结果和其他检查结果是否完善；③如果术前有外科医生标记手术部位，标记必须同时与同意书检查并核对；④患者应该通过口述手术名称或者手指指示手术部位，尽可能地参与核对过程；⑤所有过敏情况必须仔细地通知和记录；⑥检查患者的个人财产，包括衣服、钱、首饰、假体比如假牙、隐形眼镜、眼镜和助听器，确保安全处理和合理的处置；⑦手术室护士复查医嘱和结果，确认术前禁食，检查是否按照医嘱在临近手术前使用了用药，液体，血液或血浆等；⑧手术室护士认真记录所有的检查；⑨如果患者是一个未成年人或者无法自己确认信息（比如无能力的、被镇静的、语言障碍或者不清醒的患者），核对程序需要由家长，合法监护人或健康照顾代理人一起参与；⑩在任何时候如果发现核对有差异，必须及时阻止手术进行直到问题被解决。如果可能，对于这个已确定的差异的解答必须经团队的所有成员和患者同意，这个差异和解答必须被记录下来。

1.3 Time-out程序

①Time-out程序将在手术皮肤消毒前由手术室护士执行；②通知外科医生、麻醉医生和洗手护士来确定正确的根据手术同意书，对照患者的手腕带和术前标记的部位（如果有标记的话）宣读以下资料：患者的姓名、住院号，进行的手术名称和手术部位；③如果有不同的外科医生进行一个以上的手术，而且医生在最初的停顿时不在场，Time-out程序将在每一个手术开始前重复Time-out程序；④Time-out程序要记录在手术记录中。

2 执行核对

2.1 有效的沟通，团队的核对

香港医院手术室的团队合作性非常强，同时讲究分层次使用。一般每台手术配备2～3名护士，其中必须有一名注册护士以上的护士作为该台手术护理组的负责人，对点数和手术配合的质量负主要责任。手术的核对过程需要有护士、麻醉医生和手术医生的共同参与。

但是，术中麻醉和手术台上医护人员有可能会忙于其他操作而忽略核对，为了引起其他手术人员对核对的关注，为确保有效地沟通和核对，香港医院手术室提倡有声地核对，也就是大声读出核对的内容。比如术中需要更换输液，护士需要将液体的名称、有效日期大声念给麻醉医生听；术中台上添加无菌物品，巡回护士需要大声念出物品的名称和有效日期，而Time-out模式在香港手术室内部被叫作“唱歌”。

2.2 正确使用手腕带核对

国际联合委员会（JCI）要求在给药、输血或血制品、为临床测试采取血液样本和其他样本或提供任何其他治疗和操作时至少使用两种方式来识别患者的身份；患者的床号不能用于患者身份核对。美国医疗机构评审联合委员会(JACHO)发布了美国患者安全目标要求，其中一条是要求医院应用条码患者腕带，与患者的自动用药系统、输血系统、样本采集系统、治疗系统等结合使用，以增强安全性，提高医疗质量[3]。2007年10月，香港医院全面开始使用条码手腕带，避免了手写腕带可能引起的写错字、字迹模糊等因素对核对准确性的影响。比如在Time-out和术中输血时，条码手腕带显示了其快速和精确的优越性。

我国的《2009年患者安全目标》中反复强调：要严格执行核对制度；不得单纯以床号作为识别依据；建立“腕带”识别接患者，首先在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等高危科室中使用腕带，作为辨识患者的一种手段；要严格防止手术患者、部位及术式错误的发生[2]。目前，我国的有些医院也已经有比较先进的条形手腕带，患者使用条形码腕带也将是未来的必然趋势。当然，手腕带并不是万能的，过度依赖腕带和条码，尤其是当手腕带资料错误时，将可能给患者造成一系列伤害。考虑到手术体位的摆放可能造成术中无法读取原有手腕带上资料的情况，而更换的过程可能会有差错发生，香港医院的手术室核对制度中附有《手术室重置手腕带的程序》，对手腕带的更换条件和更换程序进行了严格的限制。

《手术室重置手腕带程序》由香港医院管理局制订。《程序》规定：除非必要否则不能剪去患者的身份手带。如果原始的身份腕带资料由于某种原因比如手术体位而导致不能获取时应启动相应程序：①准备新的身份手带时应该使用条码标签，并经2名护士参考原始的腕带资料来进行核对；②使用同款的手腕带，比如过敏患者使用的红色腕带；③新的腕带应置于术中方便获取的肢体上；④在手术间的白板和术中记录上写上新腕带的正确位置，同时由负责核对新腕带的两名护士签名；⑤术后除去新增加的腕带（只保留原始腕带），并由2名护士根据记录确认是否已经除去；⑥如果必须剪去原始手腕带更换新腕带，除了按照以上第1～4条程序处置之外，术后必须在手术室与病房的交接班中告知病房护士更换了新的手腕带。

2.3 规范和细节的查对

医院管理局2007年10月修订了《点数标准程序》，其内容包括：点数的步骤；纱布、锐利器械如何点数；同时做2个以上的手术的点数要求；点数有疑问时的处理程序；处理和上报术中有问题的纱布或纱块包的指引并附有问题纱布包的定义。规范的点数步骤将很多可能遇到的问题预先给出了指引，方便护士提前做好防范。

香港医院手术室根据美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI）的要求，普遍采用清楚易懂的标记来准确地标识手术部位，并让患者参与手术部位标记过程，以方便医护人员在交接患者、摆置体位、消毒皮肤时核对[4]。虽然，手术部位标记在国内部分医院或者部分科室已经被采用，但是，并没有权威的机构利用文件或法律法规等来规范这一行为，在一定程度上制约和限制了其推广使用和效能的发挥。

在香港，每间医院的手术间均配备白板和纱布架，手术室护士将点数和特殊情况写在白板上，巡回护士及时把台上使用后的纱布按照全港统一的标准方法挂起来，方便术中洗手护士随时点数做到心中有数，也方便了麻醉和医生的查看，同时可以减少术中大量使用纱布后造成的点数困难。

3 核对的记录

世界卫生组织总干事陈冯富珍指出：“可预防的手术损伤和死亡已经成为一个日益严峻的问题，使用核对表是减少手术失误、提高安全的最佳方式。”世卫组织2008年6月25日推出了一份供手术室外科手术团队使用的安全核对表，希望以此推动世界各国提高手术安全。世卫组组织的核对表确定了手术核对的3个阶段：诱导前（开始）、切皮前（术前暂停Time-out）和出手术室前（结束）。这套外科手术标准已经在伦敦、西雅图、多伦多等8个示范城市率先尝试。在示范点使用核对表，使治疗标准的符合率从 36%提高到 68%，在有的医院中，此种符合率接近100%。迄今为止，这一组群中的并发症和死亡人数已大大减少[5]。

香港虽然未能成为WHO标准核对表试用地区之一，但是由于核对制度的统一，香港各家医院手术室的核对的表格尽管格式不尽相同，但内容相对统一规范，且收到了明显的效果。各医院使用的手术患者的核对表基本已经做到了世卫组织所要求的3个阶段核对的要求，同时十分注重每一次核对的签名，包括第1次核对（交接处）的签名，第2次核对（诱导室）的签名和Time-out的签名。自2006年香港玛丽医院开始实施“Time-Out”，统计至2008年4月，无一起错误手术部位、错误手术患者等相关不良事件[6]。

4 体会和借鉴

对照香港医院管理局对于手术室核对工作，我们内地的现状是：手术室预防手术患者错误除了沿用传统的“三查七对”外，尚无一套完善的专门用于手术室预防手术患者错误的程序或工具。另外，除手术室护士外，对涉及患者运送的工作人员、麻醉人员、手术医生均没有客观、明确的查对要求[7]。各家医院的核对工作存在许多差异，使得在实际操作过程中就不能充分引起护士的重视，或者忽视一些核对过程的细节，降低核对的依从性和有效性，从而阻碍了手术室质量安全的提高。手术室核对制度和标准是否可由权威部门或组织拟定，并通过文件或者规范的形式下达到医院，才能使手术核对制度深入人心，得到有效执行，从而提高整个地区的手术核对质量和手术安全性，促进手术室护理水平的整体提高。

每年设定的JCI患者安全目标，是JCI评审员所关注的重点，他们在检查过程中会寻找可能存在安全隐患的蛛丝马迹[8]。我们的核对制度和标准也需要指定专人负责收集资料，定期召开质量改进会议，及时跟进国际动态不断完善我们的制度，不断补充新的内涵。同时，将改进后的措施落实到工作中，使之更接近于患者安全目标的要求。WHO鼓励成员国或地区根据其国家的具体（文化、情形及环境）情况，翻译和修正“手术安全清单”，使其尽可能本土化[1]。

据悉，现在内地很多大城市的三甲医院已相继开展了手术核对表、Time-out、手术部位标记等提高手术患者安全的核对工作。2009年，广东省卫生厅为了从行政的高度来规范手术患者的核对工作，出版了《临床护理文书规范》一书，当中引进了“Time-out”这一新的概念，并在部分三甲医院开始试用。只有通过不断地借鉴、尝试、改进和规范手术室的核对流程，才能使患者得到最大程度的手术安全保证。

[1]张鸣明,艾沧林,段玉红.WHO全球患者安全挑战：提高手术安全，挽救更多生命[J].中国循证医学杂志,2008,8(1):65-66.

[2]中国医院协会.中国医院协会发布《2009年度患者安全目标》[EB/OL].http://www.cha.org.cn/,2009-02-18.

[3]李庆印.完善患者识别管理，保证患者住院安全，身份腕带在心血管病患者安全管理中的应用[EB/OL].http://www.cmt.com.cn/article/070607/a070607a1002.htm,2007-06-07.

[4]Joint Commission International.International Patient Safety Goals［EB/OL］.http://www.jointcommissioninternational.org/International-Patient-Safety-Goals/.

[5]Kelley E.New checklist to help make surgery safer[EB/OL].http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr20/en/index.html,2008-06-25.

[6]龚凤球,成守珍,黄燕梅.香港玛丽医院手术患者核对的见闻与借鉴[J].护理学报,2008,15(10):19-20.

[7]李柳英,戴红霞,张石红.手术患者核对表在预防手术错误中的应用[J].护理研究,2006,5(20):1294-1295.

[8]黄美丽,叶志弘,盛洁华,等.护士通过JCI评审的护理工作要求和体会[J].全科临床医学与教育,2007(4):349-350.