重型颅脑损伤后并发脑积水治疗体会

尹德民，冯进杰，张凤岐，张 亮，冉 月

（辽宁省盘锦市第一人民医院神经外科，辽宁盘锦 124000）

脑积水是重型颅脑损伤后常见的继发性病变，它直接影响颅脑损伤患者的预后，也是造成重型颅脑损伤昏迷患者高死亡率的重要因素之一，出现脑积水均应行脑室-腹腔分流术，以此改善脑积水。为了有效预防重型颅脑损伤后脑积水的发生，笔者对478例重型颅脑损伤患者（其中29例并发脑积水）的治疗进行回顾性研究，以探讨腰大池持续引流、单纯性腰穿在预防重型颅脑损伤后脑积水中的价值，正确诊断并及时处理脑积水。

1 资料与方法

我院2002年10月～2009年7月共收治重型颅脑损伤患者478例，并发脑积水29例，占同期重型颅脑损伤患者的6.1%。并发脑积水患者中，男18例，女11例，年龄27～76岁，平均52.8岁；其中，车祸致伤21例，坠落伤5例，钝器击伤3例。伤时GCS评分均＜8分。受伤时CT检查均示脑挫裂伤并脑内血肿，硬膜外、下血肿及蛛网膜下腔出血。伤后398例患者行开颅去骨瓣减压、颅内血肿清除术，80例患者未行开颅手术治疗，370例给予气管切开。76例入院后24 h内行腰大池穿刺持续引流5～7 d（设为第一组），361例入院后间断行腰椎穿刺术（设为第二组），41例未行腰椎穿刺引流，只接受开颅手术、亚低温、药物等常规治疗（设为第三组）。并发脑积水29例均作出早期诊断，29例行脑室-腹腔分流术，2例因行腹腔包裹后改为脑室-膀胱分流术。

2 结果

478例患者脑积水的发生率为6.1%，其中，第一组并发脑积水4例，发生率为5.2%；第二组并发脑积水20例，发生率为5.5%；第三组并发脑积水5例，发生率为12.2%。2周内发生脑积水7例，脑室内测压增高，CSF呈血性多见；3～6周发生脑积水15例；2～6个月5例；6～12个月2例；腰穿或脑室内测压基本正常，脑脊液蛋白含量早期多出现增高。全部患者均经头颅CT检查证实，其中5例经MRI检查，显示脑室系统扩大，以侧脑室前角最为显著，第三脑室及颞角亦可扩大；侧脑室周围特别是前角出现间质性水肿；脑室扩大较脑池扩大明显；脑沟正常或消失，脑回无萎缩；去骨瓣减压侧侧脑室扩大明显，甚至出现脑室穿通畸形。本组29例患者中，27例行脑室-腹腔分流术，2例行脑室-膀胱分流术，术后脑积水症状及体征明显改善，术后2周复查头颅CT，脑室明显缩小24例，意识明显好转21例，意识障碍轻度改善3例，无变化5例。

3 讨论

重型颅脑创伤后继发性脑积水临床上较为常见，是影响脑外伤死亡率和病残率的重要原因之一[1]。重型颅脑创伤后脑积水的诊断主要依靠CT、临床症状及体征，及时作出正确的诊断直接影响患者的预后。患者出现逐渐的颅内压升高表现、失语、尿失禁、精神行为异常、头部减压窗膨出、昏迷患者在意识改善过程中再度加重等情况下，应该考虑到出现外伤性脑积水的可能。此时应行CT明确诊断，外伤性脑积水的特征性表现为：脑室系统出现对称性扩大，以双侧脑室为主，侧脑室周围，尤其是额角周围出现间质性水肿，脑室系统扩大明显重于脑池扩大，并且不伴有脑沟变宽[2]。特别注意要与脑萎缩进行鉴别，脑萎缩可以出现失语、尿失禁、精神行为异常等相近于脑积水的表现，但没有颅内压增高；脑萎缩的CT可以出现脑室扩大，但同时伴有脑池增大，脑沟变宽，硬膜下间隙增宽，出现硬膜下积液。而且两种病的治疗完全不一样，颅脑创伤后继发性脑积水行分流术后效果良好，而脑萎缩患者行分流术无效。脑积水的出现有急、慢性之分，伤后2周之内发生者为急性脑积水，伤后3周～1年内发生者为慢性脑积水，慢性外伤性脑积水大多为正常压力性脑积水[3]。伤后24 h内行腰大池持续外引流或早期连续腰椎穿刺术，及时释放出血性脑脊液，防止红细胞阻塞蛛网膜绒毛，减少或避免无菌性脑膜炎的发生，防止远期的蛛网膜纤维变性，达到预防颅脑损伤后脑积水出现的目的。本组中有2例颅内压力不高，腰穿释放血性脑脊液比较困难，采用无菌生理盐水等量置换稀释并引流脑脊液[4]。本组资料显示，行腰大池持续引流或者单纯腰椎穿刺术，均能够显著降低重型颅脑损伤后脑积水发生的几率，但尤以腰大池持续引流效果最佳。建议：为有效预防重型颅脑损伤后脑积水的出现，伤后早期应该行腰大池持续引流。腰大池持续引流在预防重型颅脑损伤后脑积水的发生中的作用是肯定的。操作治疗中应注意：持续引流的全过程必须严格无菌，每天引流量不宜超过400 ml，引流一般持续5～7 d比较适宜，引流时间短，引流血性脑脊液量不完全，效果欠佳；引流时间长，容易并发感染。一旦并发脑积水，行脑室-腹腔分流术是行之有效的解决办法[5]，术前要依据颅内压情况选择合适的压力泵，如条件允许，最好选择可以进行体外调整压力的分流管，术后根据情况可以随时调整分流管压力泵的压力，以防止过度引流或分流不畅。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998.

[2]孙志强.重型颅脑损伤75例临床诊治分析[J].山西医药杂志,2009,38(7):652-653.

[3]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,1992.

[4]张蕴增.严重脑外伤后脑积水11例报告[J].中华创伤杂志,1991,7(4):231.

[5]张建军,李文梅.腰大池持续引流辅助治疗重型颅脑损伤临床体会[J].河南医学研究,2009,18(1):54-56.