腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术治疗体会

付秀峰

（山西省太岳山森林经营管理局职工医院妇产科，山西沁源 046000）

近年来，异位妊娠的发病率有上升趋势[1]，2005年3月～2008年3月，我科结合患者临床症状、体征及各项检查结果，筛查出输卵管妊娠76例，实施腹腔镜下保守手术治疗，术后取得较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

年龄18～32岁，未婚40例，已婚36例，全部有生育要求。停经 35～60 d，阴道出血 3～20 d。不同程度的下腹痛 2～10 d，尿HCG均为阳性。血β-HCG 1 000～5 000 U/L，阴道B超探查均在附件区发现2.0～5.0 cm混合性包块，其中30例见有卵黄素，20例有胎芽及胎心搏动。阴道后穹隆穿刺抽出不凝血60例。

1.2 方法

术前行生命体征监测，做血、尿常规、血凝系列、肝肾功能、输血前系列心电图等检查。手术指征：①要求保留生育能力。②年龄＜35岁。③无健康子女存活。④一侧输卵管已被切除。⑤病情稳定，无明显炎症、粘连和大范围的输卵管破坏者。

手术步骤：①患者在全麻下取头低臀高截石位，进行常规清毒处横型切开皮肤1.0 cm，气腹针穿刺进入腹腔，充CO2气体至腹压达 12～15 kPa，用 10 mm Trocar插入腹腔，连接气腹，置镜观察，明确诊断后，于左下腹行第二、三穿刺点。②用分离钳分离盆腔粘连，暴露和游离输卵管，吸净盆腔内积血。③用无损伤钳靠近子宫，提起患侧输卵管，在输卵管病灶最突出处，输卵管系膜对侧，输卵管无血管区或最薄处，用单极电针纵行切开输卵管壁约1 cm，用冲洗吸引管将输卵管内妊娠病灶全部吸净，并彻底冲洗，再用无损伤抓钳仔细清除残留的异物组织。需注意清除孕物时应尽量不损伤输卵管黏膜皱襞，否则将导致出血。电凝止血将损伤输卵管黏膜内皮细胞，并可导致术后输卵管管腔狭窄甚至闭塞。若有活动性出血，切缘可用双极电凝止血。当孕物从输卵管管腔清除后，管腔塌陷，切缘自然对合，一般不必缝合。④给予出现对侧输卵管粘连、伞端闭锁、积水情况的患者粘连分解远端造口。术后48 h和术后1周分别测尿和血HCG。术后阴道出血干净3～4 d行输卵管通液术。月经复潮干净3～7 d再次行输卵管通液术。

2 结果

2.1 术中情况

术中探查输卵管壶腹部妊娠67例，峡部妊娠5例，伞部妊娠4例，无间质部妊娠。未破裂者66例，全部行输卵管纵行切开，取出病灶成功。6例破裂，没有坏死，经破口清除管腔内孕物，并酌情止血。60例均有盆腔积血50～250 ml，对侧输卵管正常44例，炎性增粗、扭曲19例，伞端闭锁、积水13例。术中无副损伤，术中出血量均在50 ml以下，手术操作时间

20 ～50 min。

2.2 术后情况

术后48 h观察患者生命体征，体温、脉搏、血压等均在正常范围。术后6 h可进食水，下床活动。术后48 h测尿HCG阴性者48例，16例弱阳性，仍为阳性者12例，测血HCG100 U/L以下50例，其余在200～500 U/L之间。术后1周测尿HCG均阴性，血HCG均小于25 U/L。标本送病理分析检查，均有绒毛组织。行输卵管通液术无阻力，无液外溢67例；略有阻力，无外溢9例，无输卵管完全梗阻者，住院3～5 d。

2.3 随诊

患者术后3个月内发生妊娠的11例，6个月内发生妊娠的19例，1年内发生妊娠者24例，2年内发生妊娠的14例，术后1年内有5例患者对侧输卵管妊娠再次行腹腔镜手术治疗，证实上次妊娠的输卵管正常。其余3例在本论文完成前仍在随诊中。

3 讨论

腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术被认为是输卵管显微外科和治疗异位妊娠的新进展[2]。临床中，有各种常见的输卵管妊娠的保守治疗方法，如腹腔镜下输卵管内注射甲氨蝶呤[3]、输卵管伞部孕物清除术[4]、输卵管节断切除术、输卵管纵行切开孕物清除术。笔者采用的输卵管纵行切开异物清除术，将病灶立即取出，并过滤筛查绒毛，可达到立竿见影的效果。腹腔镜手术本身就具有微创效果，加之镜下的放大作用，可准确地对输卵管进行切开、止血、修补、缝合及粘连分离，将手术操作对输卵管的创伤减少到最低限度。施术76例，无失败病例，且术后用药少，住院时间短。术后48 h即术后1周复查血HCG进一步证实治疗效果。随访2年宫内妊娠率达87%，无一例同侧输卵管再次妊娠的。由此可见，对于输卵管妊娠实施腹腔镜下输卵管纵行切开孕物清除术保留患侧输卵管，同时还要解除对侧输卵管不孕因素的方法是可行的，可以借鉴。

[1]张洪香,高咏梅.异位妊娠的发病率及诊断进展[J].中国社区医师:综合版,2008,10(5):6.

[2]周红,王卫星,黄顺荣.腹腔镜与开腹下输卵管妊娠保守性手术的对比研究[J].微创医学,2007,2(2):101-103.

[3]聂晓辉.甲氨喋呤在输卵管妊娠保守性手术治疗中的临床分析[J].中国现代医学杂志,2008,18(5):661-663.

[4]田琼,道寿丽,宋清莲,等.腹腔镜治疗输卵管伞部不孕30例分析[J].中国医学杂志,2004,2(12):693.