颅内出血后合并低钠血症的病情观察与护理

白 柯

（河南煤化集团鹤壁煤业公司总医院内科，河南鹤壁 458000）

颅内出血可出现各种并发症，低钠血症是临床常见的并发症之一，处理不当，可影响疗效和预后。注意观察脑出血患者低钠血症的临床表现，有利于尽早发现，及时采取相应的护理和治疗措施，防止进展，对促进患者康复有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组100例病例均选择2005年7月～2008年7月本科收治的颅内出血患者，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准，所有病例均在发病后24～48 h入院，行头颅CT证实。男65例，女35例；年龄34～83岁，平均(56.50±3.32)岁。入院查血钠正常，凡有严重心肾疾病者不包括在本组。按影像学所见分为3组，Ⅰ组：出血部位在脑叶、基底节50例；Ⅱ组：出血部位在脑干、丘脑、脑室30例；Ⅲ组：原发性蛛网膜下腔出血20例。

1.2 治疗方法

对所有的病例每日测体重，次日积极经口进食，进食困难者安放胃管，入液量以维持正常血容量为标准(按尿量+500 ml计算)，根据CVP(经锁骨下静脉穿刺将16F导管留置于上腔静脉测定中心静脉压)每日3次平均值及前日体重差调整输液量，保证每日补钠 50～70 mmol/L，补钾 40～50 mmol/L及糖类13.5～18.0 g；脱水剂不使用甘露醇、速尿等高渗性利尿剂，为维持胶体渗透压，第1～7天输20%人体白蛋白50～100ml/d。

1.3 血钠、尿钠的测定

采用美国Easy/rte全自动生化分析仪进行，第1～14天每日测血钠值，计算钠平衡，血钠＜135 mmol/L为低钠血症，血钠＜120 mmol/L为重症低钠血症。

2 结果

100例患者中，26例(26%)出现低钠血症。其中Ⅰ组7例(7%)，Ⅱ组9例(9%)，Ⅲ组10例(10%)。按 CVP及体重动态分为两组。A组：CVP下降，体重下降，共20例(20%)。该组3～6 d，至少有2 d以上(平均3.3 d)持续负钠平衡，24 h尿钠升高＞20 mmol/L，最高达100 mmol/L，体重进行性下降，平均每日降低 0.49 kg，CVP 降低＜6 cm H2O （1 cmH2O=0.098 kPa），第7～9天出现低钠血症，经每天口服或输液，给予6～12 g食盐，第2～7天平均(2.90±0.89)d后血清钠恢复正常。B组：CVP上升，体重增加共6例(7%)，第9天体重急速上升，平均1.03 kg/d；第10～11天负钠平衡，尿钠开始升高＞20mmol/L，后下降＜20mmol/L，CVP第10～11天出现峰值，高达11.8 cm H2O，但全身状态好，无水肿、肾衰等。出现低钠血症后限制入水量，3 d后血清钠恢复正常。

3 讨论

3.1 病情观察要点与分析

3.1.1 精神及意识观察 一度清醒的患者一旦出现表情淡漠、反应迟钝时，往往提示伴有低钠血症。当血钠低于125 mmol/L时，可导致脑水肿及颅内压升高[1]，出现烦躁、精神失常，甚至抽搐、昏迷等，这些症状应与原发病加以区别。

3.1.2 局部肌肉痉挛的观察 低钙、低钠、脑部病变等均可出现局部肌肉痉挛、抽搐，这在脑出血患者更应加以鉴别，不要忽视低钠血症而影响治疗效果。本组有3例出现面部及手足肌肉抽搐，补钙后无效，后检测电解质发现血钠均低于125 mmol/L，经补钠后症状消失。

3.1.3 水肿的观察 低钠血症患者多有全身性水肿，与体位低垂无关，是一种指陷性紧张性水肿，颇似黏液性水肿，严重者有球结膜水肿。本组有4例出现全身水肿，1例出现球结膜水肿，均经补钠、限水后得以较快纠正。

3.2 护理措施

3.2.1 饮食护理 因脑出血患者多有颅内压增高，故早期治疗多进行脱水、利尿、限钠等，有可能发生低钠血症，重者引发低渗性脑病[2]。因此，早期治疗的同时，应给予低钠饮食，但要重视血清钠的监测及病情观察，必要时增加饮食中的食钠量，并根据血清钠变化及时调整饮食结构。补钠的同时要限制水的摄入，否则血清钠及渗透压不会上升，反而会出现水肿，包括脑、肺、浆膜腔等[3]。应限制每天进水量少于尿量和不显性失水之和，以达到水的负平衡，有效控制低钠血症的发生和进展。

3.2.2 静脉补液的护理 轻、中度的低钠血症患者，经利尿后可纠正，一般无需静脉补钠，但重度低钠血症患者往往需要静脉补充钠盐。因重度低钠血症不但导致脑细胞水肿及颅内压升高，还可使利尿剂作用减弱。一般按失钠量=（142－血清钠）×0.2×体重计算[4]，一般首次补充总需要量的 1/3～1/2量，以每小时血钠增长<0.5 mmol/L、24 h血钠增长<12 mmol/L为宜，因血钠上升过快可出现神经纤维脱髓鞘改变[5]，导致瘫痪、失语等并发症。静脉补钠时要选择粗、直的静脉，用药过程中加强巡视，严防外渗，并注意监测心率、脉搏、心电图等。

值得说明的是，低钠血症主要表现为精神差，食欲减退，恶心、呕吐，当血钠＜120 mmol/L，甚至可引起癫痫发作、昏迷，此时要严密监测血钠浓度和尿钠的排泄，并及时纠正。而部分患者的低钠血症主要是由于中枢性原因，其治疗方法亦单纯的低钠血症不同。有时对二者单纯从临床表现上很难作出鉴别，必须根据病情变化，通过限水、补液、实验性治疗及CVP的监测等鉴别。鉴别两者最准确的方法是CVP的监测，如果条件不允许可采用测定红细胞压积(HCT)的方法[6]。对于中枢原因引起的低钠血症，应在补钠的同时，补充液体量，如果治疗不当，将导致严重后果。因此对脑出血患者出现的低钠血症要正确分析原因，有的放矢。

[1]颜世清,张延庆,陈德勤,等.中枢神经系统疾病并发重度低钠血症的原因及处理[J].山东医药,2001,41(7):21-22.

[2]王宏毅,陈嗣文.急性脑血管疾病中的脑耗盐综合征:附29例临床分析[J].内科急危重症杂志,2004,10(3):150-152.

[3]李娟.42例脑出血继发低钠血症的观察与护理[J].内科,2008,3(6):969-970.[4]崔书章.实用危重病学[M].天津:天津科学技术出版社,2001:876-877.

[5]赵性泉,王拥军.脑出血后继发性水肿和神经损害的机制[J].国外医学:脑血管病分册，2004,12(8):571-575.

[6]汪海关,戴荣权,周剑锋,等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志,2005,21(11):658.